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Sesso in menopausa: il cerotto contro il calo del desiderio in menopausa

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Menopausa, come riaccendere la passione? E sì, a rianimare la vita sessuale delle donne in menopausa ci pensa il cerotto a base di estrogeni. Lo afferma una ricerca pubblicata sul Jama Internal Medicine. Sulle donne, di età compresa tra 42 e 58 anni, è stato eseguito, in modo casuale e in doppio cieco (per non invalidare i risultati), uno dei seguenti trattamenti: o una terapia a base di estradiolo per via transdermica, oppure una terapia per via orale costituita da estrogeni equini.

Per arrivare a questo punto i ricercatori hanno preso in esame 670 donne tra i 42 e i 58 anni ed è stato chiesto loro di rispondere al questionario Female Sexualis Function Inventory (Fsfi). I dati sono stati raccolti dal luglio 2005 al giugno 2008 e sono stati analizzati da luglio 2010 a giugno 2017.

I risultati dell’indagine – In seguito al trattamento mediante cerotto all’estradiolo, la lubrificazione risulta maggiore e il dolore percepito durante i rapporti sessuali diminuito; aspetti sui i quali, invece, il trattamento ormonale orale non sembra fornire migliorie significative. Qui sono state chieste informazioni su dettagli intimi, come eccitazione, lubrificazione, dolore e orgasmo.

Arriva un nuovo cerotto contro la menopausa per risvegliare l’eros. E’ stato presentato uno studio pubblicato su Jama Internal Medicine che spiega come questo cerotto a base di estrogeni, sia più efficace delle tradizionali cure ormonali. Il cerotto infatti continuerebbe a produrre l’estrogeno che il corpo smetterebbe di produrre al termine del periodo della fertilità. Ciò consentirebbe quindi di ravvivare l’attività sessuale anche nel momento in cui rischia di subire un brusco stop a causa del temutissimo calo del desiderio.

LA MENOPAUSA
Con questo termine si indica il periodo della vita della donna in cui cessano le mestruazioni. La caratteristica principale della menopausa è la perdita permanente della funzione principale delle ovaie: esse non producono più follicoli ovarici e di conseguenza nemmeno estrogeni. 
La produzione di follicoli ovarici è destinata ad esaurirsi in ogni donna perché, a differenza degli uomini, il numero di gameti femminili è ben definito già a partire dalla nascita. Tale stato provoca una serie di mutamenti nella donna che riguardano gli aspetti trofici, metabolici, sessuali e psicologici, con una serie di manifestazioni (sintomi) che variano a seconda della persona e possono essere più o meno marcati, ma non tutti sono collegabili alla menopausa in sé, poiché influiscono altri fattori come il contesto familiare e sociale. Benché sia di solito un evento naturale la menopausa può anche essere dovuta all’asportazione chirurgica delle ovaie o dell’utero, a terapie radianti o all’utilizzo di farmaci, come i chemioterapici. Anche il fumo può anticipare questo momento.
IL CEROTTO
La funzione benefica di detto cerotto la spiega Rossella Nappi, responsabile dell’Ambulatorio di endocrinologia ginecologica e della menopausa presso l’Irccs Fondazione San Matteo, Università di Pavia intervistata da Io Donna magazine del Corriere della Sera.
“Il cerotto – spiega – è a base di estradiolo, un estrogeno naturale e bioidentico a quello che il nostro corpo smette di produrre alla fine dell’età fertile. Se il cerotto ha minori contraccolpi sull’eros rispetto alla terapia estrogenica classica è perché, saltando il passaggio dal fegato, non fa salire in modo significativo la proteina epatica legante gli ormoni sessuali (soprattutto androgeni) la cui riduzione è stata messa in relazione con una più bassa libido ed eccitazione sessuale. È importante ricordare – aggiunge l’esperta – che qualunque terapia ormonale in grado di migliorare il benessere della donna in menopausa, ha un impatto positivo sulla sfera sessuale sia diretto perché gli estrogeni favoriscono la lubrificazione vaginale, sia indiretto perché gli ormoni femminili promuovono il buonumore e il piacere nella vita di coppia”.
IL PRECEDENTE
Nei mesi scorsi si era già parlato degli effetti benefici del cerotto al testosterone bioidentico e bioequivalente, cioè esattamente uguale al testosterone prodotto dall’ovaio: per la donna è come se l’ovaio fosse tornato a produrre l’ormone normale. Il testosterone viene ceduto al corpo grazie al cerotto: attraversa la cute e garantisce livelli plasmatici costanti, analogamente a quanto avviene nella donna le cui ovaie funzionino regolarmente. La quantità ceduta quotidianamente è di 300 mcg nelle 24 ore: questo consente di ripristinare i livelli plasmatici fisiologici, cioè tipici della donna le cui ovaie funzionino regolarmente. Il cerotto restituisce quindi alla donna in menopausa chirurgica il testosterone perduto, nella forma biochimica e nella quantità fisiologiche, ossia naturali.
 Altri sintomi in perimenopausaLa sintomatologia è estremamente variabile e alcuni sintomi si accentuano in questo periodo.
Le vampate di calore sono il secondo sintomo più frequente dopo le irregolarità del ciclo nelle donne in perimenopausa. Sono considerate un marker di perimenopausa, spesso iniziano in questo periodo e proseguono nella postmenopausa per poi declinare nel tempo.
Modificazioni del tono dell’umore possono già essere presenti con accentuazione talvolta della sindrome premestruale, cambiamenti di umore si osservano già nel 10% delle donne in perimenopausa. I disturbi psicologici riportati più spesso dalle donne in perimenopausa come l’irritabilità, il senso di affaticamento, non sono direttamente correlati con la caduta ormonale. Però, anche la mancanza di sonno indotta dalle vampate di calore e dalle sudorazioni notturne può essere causa di stanchezza, irritabilità e tristezza. Infatti altre cause di disturbi dell’umore nel periodo di transizione menopausale possono essere:
• Sintomatologia vasomotoria non trattata.
• Ricorrente o nuovo episodio di depressione maggiore.
• Carenze nutrizionali.
• Ipotiroidismo.
• Trattamenti per malattie croniche o acute.
• Eventi di vita stressanti.
• Modificazioni sociali legate all’età.Stato socio-economico.
Un lungo periodo di transizione perimenopausale, per una maggiore fluttuazione dei livelli estrogenici e un’anamnesi personale positiva per sindrome premestruale e depressione post-partum possono essere causa più frequentemente di disturbi dell’umore.
Possono aversi modificazioni del sonno sia per qualità oltre che per quantità.
Durante la perimenopausa si ha un aumento della cefalea in particolare nei soggetti che ne soffrono soprattutto in relazione al ciclo mestruale. Questo aumento, accettato dai neurologi, si basa su dati osservazionali e informazioni dedotte, mancano allo stato attuale studi prospettici che stabiliscono una chiara connessione.
Variazioni del peso corporeo con modificazione della distribuzione del grasso accompagnate a senso di gonfiore, possono manifestarsi già in questo periodo.
MENOPAUSA
Sintomi
Le manifestazioni cliniche della menopausa avvengono in tempi successivi, dipendenti dall’effetto che progressivamente induce l’assenza degli estrogeni, ormoni ad azione molteplice sull’organismo femminile.Sanguinamento in postmenopausa
Nonostante che la maggior parte dei sanguinamenti siano dovuti ad una patologia benigna, la priorità per il medico è escludere che sia legato ad una patologia maligna.
Il sanguinamento che occorre in menopausa è generalmente uterino, ma devono essere considerate anche le cause vaginali. Stenosi cervicale, piometra ed ematometra possono presentarsi con un sanguinamento vaginale. In presenza di una severa atrofia vaginale il sanguinamento può derivare anche dalla sottigliezza, fragilità della mucosa vaginale.
La presenza di fibromi può essere causa di sanguinamento in postmenopausa in donne che assumono tamoxifene o terapia ormonale sostitutiva. Altre cause sono rappresentate da polipi cervicali o endometriali, cancro uterino e della cervice.Le donne che impiegano estrogeni e progestinici per i sintomi menopausali spesso hanno un sanguinamento indotto dal progestinico. Se il sanguinamento non occorre ciclicamente ma durante la fase con soli estrogeni può riflettere un impatto iatrogeno della terapia ormonale. Nelle donne che utilizzano la terapia in modo appropriato l’incidenza dell’iperplasia è meno dell’1% e quella del cancro estremamente rara.
Se il flusso avviene ciclicamente alla fine dell’assunzione del progestinico, non in modo abbondante e diminuisce nel tempo, non è richiesta nessuna valutazione endometriale, se le caratteristiche del bleeding sono diverse è necessaria la valutazione endometriale.Sintomatologia vasomotoria
Il sintomo tipico della menopausa è la vampata di calore seguito da una profonda sudorazione che, pur presentandosi anche di giorno, è solitamente notturna, di durata  e frequenza variabile. Il meccanismo scatenante la vampata sembra essere la carenza di estrogeni a livello dei centri ipotalamici di regolazione della temperatura a cui segue un innalzamento dei livelli di LH, comunque è coinvolto anche un meccanismo di instabilità vasomotoria. La modificazione del livello di estrogeni endogeni, dovuta alla menopausa, potrebbe giocare un ruolo ma sicuramente da solo non è predittivo della frequenza e severità della vampata di calore.
La maggior parte delle vampate sono di lieve, media entità, però circa il 10-15% delle donne hanno frequenti ed intense vampate di calore. Queste tendono ad essere più frequenti e intense nella menopausa chirurgica per poi ridursi nel tempo ad un livello come quello della menopausa naturale.
Diagnosi differenziale con altre condizioni possono essere causa di vampate di calore:
• malattie tiroidee,
• epilessia,
• infezioni sistemiche,
• l’insulinoma, feocromocitoma, sindrome carcinoide,
• leucemie, tumori pancreatici,
• disordini autoimmuni e delle cellule mastocitarie,
• impiego di tamoxifene o di raloxifene.
Diversi fattori sociali e legati allo stile di vita sembrano influenzare la sintomatologia vasomotoria.
Gli ambienti caldi incrementano la temperatura corporea facendo si che si raggiunga più rapidamente la soglia a cui scatta la vampata. Al contrario temperature più fredde ne riducono l’incidenza.
Il fumo di sigaretta (passato e corrente) incrementa il rischio forse perché interferisce con il metabolismo degli estrogeni.
Una minore attività fisica aumenta il numero di vampate ed un esercizio quotidiano è associato ad una riduzione di frequenza; l’esercizio fisico eccessivo al contrario può far scattare la vampata più rapidamente.
Un basso livello socio-economico è associato ad un maggior rischio.

Palpitazioni
La letteratura recente suggerisce che la riduzione dei livelli di estrogeni circolanti rallenti la quota di ripolarizzazione ventricolare rendendo le donne più suscettibili ad aritmie cardiache.
Durante l’episodio vasomotorio la frequenza cardiaca aumenta di 7-15 battiti al minuto, avvertita da alcune donne come una sensazione di palpitazione.
Le palpitazioni fanno parte anche comunemente dei disturbi ansiosi, quali l’ansia in senso generale, fobie, attacchi di panico, depressione. Benché in postmenopausa non sembrano correlare con anormalità cardiache, bisogna comunque sempre essere cauti soprattutto nei soggetti ad alto profilo di rischio cardiovascolare.

Disturbi del sonno
Uno scarso sonno può essere legato ad un allungamento dei tempi di latenza nell’addormentamento, risvegli eccessivi o prolungati, risveglio mattutino anticipato e sensazione soggettiva di scarsa qualità del sonno. Molti studi sulla menopausa e sonno evidenziano che disturbi del sonno fisiologico emergono in questo periodo principalmente in donne che soffrono di vampate di calore notturne ma anche in donne che non ne soffrono o prive di altre anormalità che possono disturbare il sonno. Oltre al cambiamento ormonale nella vita di queste donne subentrano spesso dei cambiamenti ambientali- sociali che comportano stress. I disturbi del sonno in postmenopausa vengono anche influenzati da fattori meccanici non cerebrali quali l’ostruzione parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno con conseguente ipopnea o apnea (OSAS, Obstructive Sleep Apnea Syndrome).

I sintomi con cui si presenta sono russamento, eccessiva sonnolenza diurna, episodi apneici, irrequietezza e movimenti involontari, sudorazione eccessiva, risvegli con la sensazione di soffocamento o di dispnea, reflusso gastro-esofageo, nicturia, secchezza delle fauci, ptialismo e talvolta enuresi. Tale sindrome è più frequente e severa in postmenopausa, indipendentemente dall’IMC e dalla circonferenza del collo.

L’insonnia può essere causata anche dal dolore indotto da alcune patologie croniche come l’artrite, la fibromialgia, i disturbi cardiaci e respiratori, anomalie tiroidee, condizioni neurologiche e psichiatriche, allergie. Alcuni farmaci come la levodopa, i teofillinici, gli ormoni tiroidei e la fenitoina possono essere causa di disturbi del sonno.
I medici devono cercare di migliorare qualità del sonno nelle donne in peri-menopausa e oltre.
Umore
Lo scenario clinico della menopausa comprende una serie di sintomi psicologici che vanno dalla sindrome depressiva al nervosismo inquadrati all’interno dei disturbi dell’umore. Infatti la menopausa si caratterizza come un periodo di transizione psicosociale caratterizzato da cambiamenti vitali che includono fattori di ordine biologico, psicologico, ambientale-sociale, culturale e relazionale, che necessita di un equilibrio adattativo. I disturbi dell’umore sono più frequenti in caso di menopausa chirurgica caratterizzata da un brusco calo ormonale.
II peso corporeo
Un’altro evento molto spesso lamentato dalle donne in menopausa è l’incremento di peso corporeo, con una disposizione del grasso di tipo androide, evento che di per sé costituisce un fattore importante di rischio cardiovascolare.
Non è ancora stato acclarato quanto la menopausa possa contribuire a questo fenomeno e quanto invece possano interferire altri fattori. Tra di essi il peso corporeo in premenopausa, l’effettuazione di un regolare esercizio fisico, il consumo di alcol e l’abitudine al fumo.
Trofismo cutaneo
La privazione ormonale della menopausa induce evidenti modificazioni anche a livello cutaneo (iperidrosi, assottigliamento cutaneo, rugosità, riduzione dell’idratazione e dell’elasticità cutanea), accelerando il normale processo dell’invecchiamento intrinseco, infatti il derma e l’epidermide sono ricchi di recettori per gli estrogeni.
La riduzione dei livelli di estrogeno comporta riduzione delle SHBG plasmatiche con conseguente aumento degli androgeni liberi biodisponibili e da un punto di vista clinico:
• ipertricosi,
• seborrea,
• possibile alopecia.

Inoltre in menopausa la guarigione delle ferite è più difficoltosa per una riduzione della sintesi e un aumento della degradazione del collagene.
Trofismo vulvo- vaginale
Il calo estrogenico induce un distrofismo vaginale che si manifesta con dispareunia, secchezza vaginale, vaginismo e cistiti post-coitali. A livello vulvare la menopausa si associa a involuzione delle grandi labbra, a un assottigliamento e pallore delle piccole labbra e ipofunzionalità delle ghiandole accessorie. I sintomi tipici sono bruciore, prurito, dispareunia orifiziale e disestesia.
Modificazioni organi di senso
Occhio
La carenza estrogenica assieme all’età si ripercuote su talune patologie degenerative degli occhi (ove sono presenti recettori estrogenici) e sul visus. L’ipoestrogenismo che caratterizza la peri- e la postmenopausa, influisce negativamente sull’epitelio congiuntivale.
E’ frequente in menopausa la comparsa della sindrome dell’occhio secco (congiuntiva dolorante e rossa, sensazione di sabbia negli occhi) successiva alla riduzione della fase acquosa del film lacrimale indotta dal calo estrogenico.
L’olfatto
L’ipoestrogenismo della menopausa ha effetti anche su sensibilità, consapevolezza e memoria olfattiva con riduzione della neuroplasticità dell’epitelio olfattorio, modificazione che tra l’altro determinerebbe una sensibilità ridotta ai ferormoni.
Ilgusto
La menopausa può provocare disestesia ed alterazione del gusto. E’ noto che nella donna sia il gusto che preferenze ed abitudini alimentari mostrano una discreta variabilità durante le varie fasi del ciclo mestruale. Infatti i quattro gusti principali (dolce, salato, amaro, acido) vengono influenzati dai livelli plasmatici e dai differenti ormoni sessuali femminili.
La voce
Nei primi anni dopo la menopausa, si assiste in molti casi, alla modificazione della voce. L’espressione verbale dell’uomo richiede l’interazione e la coordinazione della corteccia cerebrale, dell’apparato neuromuscolare e degli organi periferici.
Essa è inoltre sottoposta agli effetti degli ormoni e nella donna assume differenti caratteristiche sia nell’età riproduttiva che in menopausa. I parametri considerati nelle varie casistiche sono differenti e su di essi gli ormoni sessuali possono avere un differente impatto.
Le variazioni acustiche sono fondamentalmente determinate dalla frequenza, dal sostenere la voce, dalla sua intensità e dalla diadokinesi verbale.
Dolore articolare
Un’altra modificazione riportata dalle donne in menopausa è la comparsa di dolore articolare, inclusa l’artrosi e l’artrite reumatoide. Molti studi però non hanno correlato direttamente la menopausa al dolore articolare.
L’osteoartrosi è la patologia prevalente, dopo la malattia ischemica, nella donna sopra i 45 anni; è una patologia multifattoriale influenzata oltre che dall’obesità, dai traumi e dal dismetabolismo, dai fattori genetici e ormonali che sembrano strettamente correlati quali l’iperestrogenismo.
Denti
Con la menopausa si osservano incremento di carie, disestesie, gengiviti atrofiche, periodontiti, eventi contrastati dall’uso di una terapia ormonale sostitutiva. Molti studi, hanno trovano una netta correlazione tra caduta dei denti ed osteoporosi sistemica, non sempre confermata trovando invece correlazione con l’età e con il fumo.

Perimenopausa
Nelle donne asintomatiche con cicli regolari o con ipomenorrea non è necessaria nessuna terapia.
Di fronte ad una donna in perimenopausa devono essere sempre considerate le necessità contraccettive in quanto nonostante la riduzione della fertilità una gravidanza può essere ancora possibile fino al raggiungimento della menopausa.
Nel soggetto sintomatico i contraccettivi orali possono essere una valida opzione nella donna che non desidera una gravidanza in quanto comportano:
• un controllo del flusso uterino e miglioramento di eventuale anemia,
• soppressione della sintomatologia vasomotoria,
• restaurazione di regolari mestruazioni,
• diminuzione della dismenorrea.
Controindicazioni all’uso in perimenopausa:
• fumo,
• obesità,
• diabete,
• ipertensione (anche se controllata),
• emicrania con aurea.
Il dispositivo intrauterino al Levonorgestrel può essere una valida scelta terapeutica nella donna con menorragia idiopatica e una alternativa contraccettiva nei soggetti in perimenopausa, in quanto riduce il flusso mestruale e la dismenorrea, assicurando una copertura contraccettiva di 5 anni.
Il progesterone e i progestinici assunti per 10-14 giorni in fase luteale sono indicati nei disturbi del ciclo (iper/polimenorrea o cicli menometrorragici, sanguinamenti intermestruali oppure nell’oligomenorrea) quando c’è ancora una adeguata produzione di estrogeni, altrimenti potrebbe essere meglio indicato il contraccettivo orale.
Possono essere utili nel trattamento dei sintomi vasomotori lievi.
La scelta del progestinico è legata alla capacità di controllo del flusso e alla presenza di effetti collaterali.

La perimenopausa è un periodo di grandi cambiamenti per l’organismo della donna molti dei quali coinvolgono i sistemi regolatori della funzione cardiovascolare in maniera diretta o indiretta. In questo periodo della vita femminile, età, modificazioni ormonali, manifestazione dei fattori di rischio concorrono alla frequente comparsa della patologia cardiovascolare. In menopausa è perciò opportuno considerare i fattori di rischio cardiovascolare e di questi:
• il loro valore predittivo;
• la loro fisiopatologia;
• l’effetto degli ormoni sessuali su di essi al fine di eventuale trattamento con HRT;
• attuazione di possibili strategie di prevenzione primaria e secondaria.
FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE Classificazione dei fattori di rischio
• Non modificabili: età, sesso, familiarità e genetica (polimorfismo).
• Modificabili: fumo, obesità, ipertensione arteriosa, dismetabolismo lipidico e glucidico.
COME LA MENOPAUSA MODIFICA I FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Effetti della menopausa sul metabolismo lipidico
In ambedue i sessi i livelli circolanti di colesterolo sono fortemente predittivi di malattia aterosclerotica coronarica sin oltre gli 80 anni.
Nella donna il deterioramento del metabolismo lipidico inizia con la premenopausa e progredisce con l’aumentare dell’età e compaiono le seguenti modificazioni:
• aumento dei livelli medi di Colesterolo Totale e LDL-C e dei trigliceridi
• diminuzione dei livelli medi di HDL-C
• aumento dei livelli circolanti di Lp(a)
Nelle donne con storia familiare per malattia aterosclerotica coronarica che presentano livelli elevati Lp(a), il rischio di sviluppare malattia cardiovascolare è elevato.

Menopausa e sindrome da basse HDL
Esiste una rapporto di inversa proporzionalità fra HDL-C ed eventi coronarici. A livello periferico vascolare le HDL-C limitano il metabolismo ossidativo delle LDL, pertanto bassi livelli di HDL-C rappresentano un fattore di rischio cardiovascolare importante anche in presenza di valori normali di colesterolo totale e di LDL-C.

Effetti della Menopausa sulla pressione arteriosa (PA)

L’ipertensione rappresenta la causa principale dell’ipertrofia ventricolare sinistra che a sua volta è il più potente fattore di rischio per malattia cardiovascolare.
Sin dalla premenopausa é frequente il riscontro occasionale di ipertensione lieve o media, sisto-diastolica.
In menopausa la PA aumenta principalmente a causa di alcune modificazioni che comportano una diminuzione della compliance vascolare:
• Incremento dei livelli di catecolamine circolanti
• Presenza di danno endoteliale con riduzione della sintesi di NO
• Aumento della biodisponibilità di mediatori di vasocostrizione (trombossano e endotelina ecc.)
• Diminuzione dei recettori estrogenici in sede endoteliale.
Sussistono tuttavia altre cause di ipertensione che possono intervenire nel periodo menopausale:
• Obesità, resistenza insulinica.
• Alterazioni del sistema renina-angiotensina, del sistema nervoso simpatico.
• Genetica dell’ipertensione, della disfunzione endoteliale (endotelina e NO ecc.), del basso peso alla nascita (come espressione di una alterata nutrizione intrauterina) e delle anomalie neurovascolari.

Effetti della menopausa sul metabolismo glucidico
La menopausa induce:
• riduzione della tolleranza al glucosio
• progressivo aumento della resistenza all’insulina
• aumento del rischio di diabete di tipo II
• una modificazione della composizione corporea con aumento della obesità centrale. Pertanto si verifica:
• Aumento dei valori di glicemia a digiuno.
• Aumento dei livelli di insulina.
• Riduzione SHBG.

Effetti della menopausa sui marcatori di danno vascolare e trombotico
La malattia aterosclerotica secondo un concetto recente è considerata una malattia infiammatoria cronica dei vasi e la variazione dei marcatori di danno vascolare può esserne la causa o l’effetto.
Alcune modificazioni di questi fattori risultano essere in parte geneticamente determinate, altre possono essere associate in modo generico ad altri fattori di rischio quali iperinsulinismo, obesità, diabete, dislipidemie, fumo.
Anche se ipotizzato essere indicativi di eventi cardiovascolari, allo stato attuale i marcatori di danno da soli non sono ancora considerati specifici indici di malattia o suoi predittori.
La menopausa determina delle variazioni fisiologiche di alcuni marcatori di danno vascolare ed anche dell’emostasi, in senso protrombotico, correlati ad un maggior rischio cardiovascolare (per esempio la riduzione dell’attività fibrinolitica).

COME LA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA MODIFICA I FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Effetti della HRT sull’Assetto Lipidico
Tra i trattamenti ormonali sostitutivi la via orale sembra avere un impatto maggiore.
Razionale di impiego:
ET Orale
• riduce i livelli circolanti di LDL-C (dal 10 al 24%)
• aumenta i livelli circolanti di HDL-C (fino a 13%)
• aumenta i livelli circolanti dei trigliceridi fino al 25%
• riduce i livelli circolanti di Lp(a).
I trigliceridi aumentano per probabile effetto di induzione epatica (o rallentamento della clearance), in maniera dose dipendente mentre non c’è uniformità di vedute circa l’incremento dose dipendente delle HDL e la riduzione delle LDL in relazione al tipo di estrogeno utilizzato (E2 o ECE).
Lp(a) non è influenzata dalla dieta o dall’attività fisica, la ET e la niacina sono le sole terapie veramente efficaci nel ridurne i livelli circolanti. Altre patologie associate a elevati livelli di Lp(a) sono l’ipotiroidismo, le malattie renali e i trattamenti con ormone della crescita; è pertanto fondamentale escludere tali patologie o se presenti, correggerle per valutare questo marcatore.
ET Transdermica
• riduce il Colesterolo totale, sebbene la sua efficacia si manifesti in tempi più lunghi
• ha un effetto neutro su HDL-C
• riduce i trigliceridi
• riduce le LDL-C.
Molto importante, sebbene ancora discusso l’effetto sui trigliceridi della terapia transdermica.
I progestinici possono modificare in senso positivo o negativo l’assetto lipidico in maniera dose dipendente.

Effetti della HRT sull’ipertensione
Razionale di impiego:
ET aumenta la compliance vascolare
• riduce i livelli di catecolamine circolanti;

• aumenta la produzione endoteliale di NO e il rilascio di altre sostanze ad azione vasodilatante (peptidi natiuretici cardiaci ecc.);
• effetto calcio-antagonista sulle fibrocellule muscolari lisce della muscolare vascolare;
• effetto neutro sui peptidi endoteliali vasocostrittori (endotelina, tromboxano ecc.);
• rimodellamento anatomico delle strutture cardiache come prevenzione dell’ipertrofia e cardiomiopatia ipertensiva.
Il progesterone naturale sembra indurre vasodilatazione in modo dose dipendente. I progestinici di sintesi a causa della loro diversa struttura molecolare possono avere differenti effetti sulla pressione arteriosa antagonizzando anche gli effetti positivi degli estrogeni sulla parete vascolare.
La via di somministrazione della terapia ormonale può modificare la risposta pressoria all’HRT. In particolare l’assunzione per via orale di estrogeni e progestinici aumenta in maniera dose-dipendente la sintesi epatica del substrato della renina, attivando i meccanismi endocrini di regolazione della pressione arteriosa (renina angiotensina, aldosterone). L’utilizzo di associazioni con un progestinico ad attività antimineralcorticoide ha mostrato una azione favorevole nella donna ipertesa e neutra nella donna normotesa. La via transdermica evitando il primo passaggio epatico, ha un effetto neutro sullo stesso meccanismo di omeostasi pressoria.

Effetti della HRT sul metabolismo glicidico
Razionale di impiego ET:
• migliora l’insulino-resistenza
• riduce l’obesità centrale
• stimola le cellule pancreatiche insulino secernenti
• migliora lo stoccaggio del glucosio in glicogeno
• migliora la clearance epatica dell’insulina.
Via di somministrazione
• via orale (ECE) e transdermica effetto favorevole sull’insulina
• estradiolo valerianato o micronizzato 2 mg effetto dubbio.
I progestinici a causa della loro diversa struttura molecolare possono avere differenti effetti sul metabolismo glucidico. I dati presenti in letteratura non mostrano risultati univoci.

Effetti HRT sui parametri emocoagulativi
• Gli estrogeni aumentano l’attività fibrinolitica
• La terapia ormonale riduce i livelli di omocisteinemia
• Aumento dei livelli di PCR circolante durante HRT: tale incremento, che può mantenersi stabile nel tempo, sembra essere dovuto all’effetto di induzione epatica da parte degli steroidi sessuali femminili. L’ipotesi è avvalorata dal fatto che altri marcatori di danno infiammatorio endoteliale (IL-6 ecc.) non si modificano consensualmente alla PCR. Inoltre tale incremento è molto più contenuto, se non immodificato durante terapia transdermica.
Nelle donne a rischio, livelli basali elevati di PCR potrebbero essere predittivi di patologia cardiovascolare e orientare la scelta o meno dell’HRT. Tuttavia giova ricordare che allo stato attuale è ancora discussa la specificità della PCR come marker predittivo di malattia cardiovascolare o di disfunzione endoteliale.

IDENTIFICAZIONE DELLE PERSONE A RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Prevenzione primaria individuale: identificazione delle persone a rischio cardiovascolare e intervento finalizzato alla riduzione dei fattori di rischio modificabili, dal cambiamento dello stile di vita al trattamento farmacologico.
E’ necessario prendere in considerazione:
• i dati anamnestici della donna,
• fattori di rischio attuali,
• fattori predisponesti cioè trasmessi per via genetica familiare.
Si utilizza il rischio globale assoluto, che permette di predire la capacità futura di ammalarsi, essendo noto il valore patologico di alcuni fattori di rischio come: età, sesso, ipertensione, iperlipemia, diabete, obesità, sedentarietà.
La American Heart Association (AHA 2004) in base al rischio cardiovascolare definisce le donne:
Alto rischio: Malattia cardiovascolare accertata, malattia cerebrovascolare accertata, patologia arteriosa periferica, aneurisma aorta, diabete e malattia renale cronica.
Rischio intermedio: malattia subclinica, sindrome metabolica, fattori di rischio multipli, valori estremamente elevati di un singolo fattore di rischio, parente di I grado con aterosclerosi precoce (<65 anni nella donna e <55 nel maschio).
Basso rischio: può includere fattori di rischio multipli, sindrome metabolica, uno o nessun fattore di rischio.
Rischio ottimale: definito dall’avere dei valori ottimali dei fattori di rischio e da uno stile di vita sano per la malattia cardiaca.
Strategie di prevenzione più aggressive dovrebbero essere impiegate di fronte al rischio più elevato.
VALUTAZIONE CLINICA DELLA PAZIENTE Valutazione di I livello
E’ necessario raccogliere le seguenti informazioni:

Anamnesi familiare
Parente di I grado con malattia cardiovascolare in età inferiore a 55 anni nel sesso maschile, in età inferiore a 65 anni nel sesso femminile.
Familiarità per eventi tromboembolici ed ictus ischemici.
Familiarità per fattori modificabili quali diabete, ipertensione, dislipidemie. Familiarità per menopausa precoce.
Anamnesi personale
Storia di malattie o pregressi interventi chirurgici, stress, affaticamento. Presenza di diabete, dislipidemie e ipertensione. Storia pregressa di sindrome dell’ovaio policistico o di iperandrogenismi genetici.
Uso corrente o pregresso di farmaci o terapie alternative.
Uso corrente o pregresso di contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva e terapie alternative valutando la durata di assunzione.
Anamnesi fisiologica
Informazioni su dieta, consumo di caffè, alcool, fumo e droghe, stato di stress ed esercizio fisico.
Esame obiettivo
Misurazione peso, altezza, determinazione indice di massa corporea (IMC), rilevazione PA.
Valutazione circonferenza addominale (> 88 cm rischio aumentato specie in donne normali o sovrappeso).

Prescrizione di esami per valutazione rischio cardiovascolare
Esami I livello (generale)
Emocromo completo, Colesterolo totale, HDL, LDL, Trigliceridi, Glicemia, transami- nasi, VES.
Valutazione donna che riferisce sintomi di palpitazioni
Effettuare valutazione dell’assetto ormonale tiroideo (FT3, FT4, TSH), escludere effetti iatrogeni, ipotensione, anemia grave.
Eventuale ECG basale o monitoraggio del ritmo cardiaco delle 24 ore per escludere fibrillazione atriale (per possibile rischio tromboembolico). Consigliare consulenza cardiologica.
Esami II livello
Specifici per patologia in paziente a rischio.
LA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA NELLA DONNA CON FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
• L’uso di HRT deve essere personalizzato, in particolare valutato sul rischio individuale della donna.

La somministrazione di preparati ormonali deve essere iniziata precocemente dopo la menopausa per stabilire un “continuum” estrogenico dalla vita fertile alla postmenopausa in una condizione di integrità delle pareti vascolari.
• L’invecchiamento insieme ai processi infiammatori e degenerativi che esso comporta, induce l’aterosclerosi ed in generale una alterata risposta vascolare a stimoli anche fisiologici. Inoltre con l’età si verifica una sostanziale diminuzione dei recettori estrogenici a livello della parete vascolare; è quindi favorita la formazione di trombi e pertanto attualmente l’HRT non può essere impiegata quale prevenzione secondaria.
• In presenza di fattori di rischio specifici o di spiccata familiarità, considerare la terapia transdermica che determinando una minore estrogenizzazione epatica (evitando il primo passaggio epatico ma non i successivi) sembra avere neutralità maggiore sulle concentrazioni di PCR, sui vasi, sia pure più lentamente sul quadro lipidico e sull’omeostasi pressoria. Su quest’ultimo parametro anche i progestinici ad attività antimineralcorticoide hanno dimostrato effetti neutri o favorevoli.
• Tipo di progestinico la scelta dovrebbe essere orientata in base ad alcuni criteri:
1) potenza progestinica per la protezione endometriale,
2) neutralità metabolica,
3) somiglianza con il P naturale.

Follow-up della donna con fattori di rischio cardiovascolare in trattamento
Nella definizione del rischio cardiovascolare di un soggetto è importante non considerare il singolo fattore in quanto tale. Occorre invece valutare non solo l’entità del fattore di rischio, ma la presenza di altri fattori che possono amplificare il rischio, la possibilità del controllo terapeutico/farmacologico, la presenza di malattie conclamate e di eventuali danni già presenti.
Donna
a) ad alto rischio: in genere non viene trattata; in caso di trattamento concordare con il cardiologo di riferimento.
b) a medio rischio: monitorare il fattore di rischio specifico unitamente agli altri parametri, in particolare si veda i capitoli seguenti.
c) ottimale o a basso rischio: ripetere esami ematochimici di primo livello, valutare ed eventualmente modificare nel tempo il dosaggio della terapia somministrata.

HRT nella donna dislipidemica:

• Definire il rischio cardiovascolare della donna.
• Controllo dei fattori di rischio cardiovascolari con mezzi non farmacologici e farmacologici.
• Esami basali e follow-up nella donna definita a rischio: vedi esami 1° livello più profilo lipidico completo, CPK , yGT (se statine).
• Valutare sulla base del rischio individuale se effettuare esami come omocisteina, PCR (marker di danno vascolare e infiammatorio), ecocolordoppler dei vasi cerebro afferenti.
• Nelle donne con ipertrigliceridemia (TG>250 mg/dl) essendo questa un fattore di rischio indipendente e predittivo di malattia cardiovascolare, la terapia ormonale per via orale è controindicata. Tuttavia, poiché i trigliceridi sono strettamente correlati alla dieta, si raccomanda un regime alimentare opportuno. Al successivo controllo se i valori sono normalizzati, la HRT non è controindicata. Consigliabili le vie non-orali.
• La via di somministrazione della terapia ormonale sostitutiva condiziona la sua efficacia sul metabolismo delle lipoproteine. Sebbene molti dati in letteratura confermino l’effetto positivo sulle LDL e sulle HDL di ambedue i tipi di trattamento, transdermico ed orale, quest’ultimo è da preferire nella donna con dislipidemia lieve, senza danno vascolare, perché dà risultati percentualmente più importanti.
• La HRT non è una terapia alternativa a quelle comunemente utilizzate come specifici ipolipemizzanti (statine, fibrati). Nelle donne con dislipidemia in trattamento non è controindicata l’associazione farmacologica con HRT.

HRT nella donna Ipertesa:
• Definire il rischio cardiovascolare della donna.
• Controllo dei fattori di rischio cardiovascolari con mezzi non farmacologici e farmacologici.
• Esami basali e follow-up nella donna definita a rischio: vedi esami 1° livello più profilo lipidico completo, CPK, yGT (se statine), creatininemia, potassio (se diuretici), es. urine.
• Valutare sulla base del rischio individuale se effettuare esami come monitoraggio della PA delle 24 ore se dubbi, omocisteina, PCR (marker di danno vascolare e infiammatorio), ECG, ecocolordoppler dei vasi cerebro afferenti.

• La via di somministrazione della terapia ormonale é fondamentale nel caso in cui si voglia trattare una donna ipertesa (grado lieve-medio) o con valori di PA borderline e per la quale sembra preferibile la via transdermica oppure l’associazione con progestinico ad attività antimineralcorticoide.
• Di particolare importanza é la scelta del progestinico: é da preferire, quando possibile il progesterone o un progestinico con profilo farmacologico più simile al progesterone naturale o con caratteristiche di non affinità per il recettore glucocorticoideo ed effetto antialdosteronico.
• E’ opportuno ricordare che il trattamento farmacologico della patologia cardiovascolare in atto generalmente non limita l’uso della terapia ormonale sostitutiva ove non sia presente danno d’organo. La terapia con antipertensivi o con statine non controindica l’uso della HRT.

HRT nella donna diabetica:
• Il diabete compensato non controindica l’uso della HRT se la paziente è sintomatica.
• Definire il rischio cardiovascolare della donna.
• Controllo dei fattori di rischio cardiovascolari con mezzi non farmacologici e farmacologici.
• Esami basali e follow-up nella donna definita a rischio: vedi esami 1° livello più profilo lipidico completo, CPK, yGT (se statine), Hbalc, monitoraggio dei marker di danno vascolare e di infiammazione, valutazione periodica dell’assetto emocoagu- lativo, esame urine completo, ecocolordoppler dei vasi cerebro afferenti. Frequenti misurazioni della pressione arteriosa (il controllo pressorio è fondamentale per preve-nire ictus emorragico ed ischemico, ed è particolarmente difficile nei diabetici).
• Quando indicata, dovrebbe essere scelta una HRT per via transdermica a basso dosaggio; in alternativa dovrebbe essere scelto un progestinico con profilo farmacologico più simile al progesterone naturale.

HRT nella donna Obesa:
• Valutare IMC.
• L’obesità costituisce da sola un fattore di rischio cardiovascolare. Insieme ad altre alterazioni configura una situazione nota come sindrome metabolica che può essere alla base di malattie cardiovascolari, iperinsulinismo e alterazione del metabolismo glucidico ed epatico.
• La carenza estrogenica può essere alla base degli sfavorevoli cambiamenti nella distribuzione (androide) del grasso corporeo in menopausa.
• L’uso della HRT tende a migliorare la distribuzione del grasso corporeo mantenendo una distribuzione di tipo ginoide, anche se tale dato non viene confermato in alcuni studi.
• Esami basali e follow-up nella donna definita a rischio: glicemia, insulina, assetto lipidico, assetto tiroideo, quadro epatico, valutare sulla base del rischio individuale se effettuare ulteriori esami come marker di infiammazione anche vascolari, valutazione PA, doppler vasi cerebro afferenti e vasi arti inferiori.
• Valutazione intolleranza ai carboidrati: insulina a digiuno. OGTT. Spesso concomitanza con sindrome metabolica.
• Si raccomanda l’associazione di adeguato programma dietetico con riduzione dell’introito calorico e di imperativo programma di attività fisica.
• Quando indicata, dovrebbe essere scelta una HRT a basso, bassissimo dosaggio, preferendo in generale progestinici simili al progesterone naturale.
• Si sottolinea inoltre che le donne obese sono più soggette a carcinoma endometriale pertanto devono essere monitorate in tal senso.
• Le Linee Guida internazionali controindicano il trattamento ormonale sostitutivo nelle donne con obesità di secondo e terzo grado.

Rischio tromboembolico e HRT:
• Le donne che assumono HRT hanno un aumento del RR di trombosi venosa/ embolia polmonare da 2 a 5 volte. Data la bassa prevalenza di tale patologia il rischio assoluto è tuttavia basso.
• L’entità del rischio è comunque condizionata dal tipo e dalla dose di estrogeni (basso dosaggio minore rischio), dalla via di somministrazione (la via transdermica e più in generale quelle non-orali hanno minore rischio rispetto alla via orale) e dalla presenza di altri fattori di rischio (età avanzata, obesità, mutazioni genetiche dei fattori di coagulazione).
• Il rischio è più elevato nei primi anni di assunzione della terapia.
• Dati controversi sul ruolo del progestinico.
• Per la prescrizione è necessario escludere eventi trombotici e/o ischemici nell’anamnesi personale e familiare. Non indicato effettuare screening trombofilico se l’anamnesi è muta.
• In caso di trombofilia (APCR, fattore V di Leiden, deficit proteina C e S e antitrombina III, mutazione G20210A della protrombina, MTHFR, omocisteina, LAC, ACA) il rischio trombotico è significativamente aumentato e pertanto l’HRT è controindicata. Non sufficientemente ancora validata in queste pazienti la sicurezza della via transdermica.

Altre Terapie Ormonali e Rischio Cardiovascolare
Modulatori Selettivi del Recettore Etrogenico (SERM)
Lo studio RUTH ha mostrato che la terapia con il raloxifene non modifica il rischio cardiovascolare e la mortalità in soggetti definiti ad alto rischio. Il rischio tromboembolico risulta aumentato in maniera simile agli estrogeni e in particolare non aumenta la quota di stroke in totale ma il numero di stroke fatali.
Nello studio STAR, in una popolazione a rischio di tumore mammario e non ad alto rischio cardiovascolare, non emerge una differenza del numero di stroke con il raloxifene mentre c’è una riduzione di eventi tromboembolici rispetto al tamoxifene.
Tibolone
Allo stato attuale non ci sono in letteratura studi su tibolone e rischio di eventi cardio-cerebro vascolari.
Non ha mostrato un effetto positivo su parametri del metabolismo lipidico e glucidico. Tuttavia alcuni studi dimostrano che diminuiscono i livelli circolanti di trigliceridi e quelli basali di glicemia.
Fitoestrogeni
Allo stato attuale sono necessari ulteriori studi per stabilire il ruolo dei fitoestrogeni nella prevenzione del rischio cardiovascolare, anche se diete ricche di soia hanno mostrato ridurre diversi fattori di rischio cardiovascolare. Comunque risulta difficile distinguere gli effetti della dieta rispetto ad una supplementazione con fitoestrogeni.

Terapie non ormonali e rischio cardiovascolare
Studi clinici randomizzati suggeriscono un ruolo degli omega-3 PUFAs ossia acidi grassi polinsaturi, nella prevenzione secondaria della malattia cardiovascolare, i pazienti possono essere incoraggiati a consumare un pasto o due di pesce la settimana o assumere in alternativa 1 o 2 capsule di olio di pesce al dì (750-1000 mg di EPA). Molte evidenze cliniche sono ancora necessarie per confermarne il ruolo nella prevenzione primaria. Per adesso sembra ragionevole incoraggiare i pazienti ad assumere pesce 2 volte la settimana o introdurre nella dieta condimenti ricchi in PUFA.
L’utilità di una supplementazione vitaminica è da molti anni oggetto controverso di dibattito.
Attualmente non ci sono evidenze cliniche convincenti sul ruolo della vitamina E, C e carotenoidi nella prevenzione della malattia cardiovascolare.

Viviamo in un mondo competitivo, con la costante pressione addosso di essere meglio degli altri. Ma il “meglio” ci viene imposto secondo parametri inarrivabili e, spesso, assurdi. Così già le adolescenti pensano di non essere adeguate e chiedono interventi di chirurgia plastica per i diciotto anni, mentre sono nel pieno dello sviluppo e potrebbero modellare il proprio corpo con la dieta e la palestra. Ma se un messaggio è così forte da sconfortare le giovani in piena forma, che impatto può avere su quelle donne che non sono più così giovani, e devono affrontare cambiamenti fisici non del tutto positivi? Una donna in menopausa vede il “decadimento” e l’involuzione del proprio corpo, interiormente sente la difficoltà di accettare le modificazioni del corpo, della vita relazionale, affettiva e di coppia, e combatte, a volte, una lotta contro il tempo: per restare “giovane”, “stare al passo” sia come performance che come aspetto fisico, attenersi ai canoni di bellezza ormai rigidissimi e davanti ai quali è difficile sentirsi adeguata, “reggere il confronto” con le donne più giovani e più attraenti.

La perfezione (fisica) ed il vivere ad alta performance sono applicati a tutti i campi, il corpo è una merce e la sessualità è un’esca, che “vende” qualunque prodotto. Ma, dall’altra parte, la sessualità tra persone mature non ha più il significato procreativo, ed agli occhi di molti ha anche un che di disgustoso, perché si fa spesso l’errore di giudicare solo l’idea fisica di due corpi non più freschi uniti, che di certo non è attraente come quella di due ventenni, e non si va oltre a pensare al sentimento ed al legame che si esplicano nell’unione di due persone adulte. In questo scenario, la donna si trova a sentirsi inadeguata, non più desiderabile, a volte fino a convincersi di non essere più meritevole di attenzioni sessuali: questo si riflette anche sul partner, che si allontana o viene allontanato, in quanto specchio di tutti i cambiamenti della donna. Non è da considerarsi un problema quando la “ritirata sessuale” è desiderata dalla donna, in quanto questa la vede come una liberazione da un impegno, e dal senso di competizione e frustrazione che ne può derivare, mentre lo diventa quando questa è temuta, poiché all’interno della coppia si vengono a creare tensioni.
A questo si vanno ad aggiungere i cambiamenti fisiologici, che vanno, a volte, a rendere meccanicamente difficoltosi i rapporti.
Possiamo, quindi, riconoscere nelle disfunzioni sessuali femminili,
un’eziologia multifattoriale: psicologica, biologica, contesto-dipendente.

Dal punto di vista biologico, il calo degli ormoni androgeni (implicati nella risposta centrale sessuale e nella vasodilatazione del clitoride) ed estrogeni (implicati nella lubrificazione vaginale e nei 5 sensi), interferendo con le componenti somatiche, emotive, cognitive che motivano e condizionano l’efficienza centrale del comportamento sessuale. Tuttavia, la soddisfazione sessuale non è inficiata dall’età e dai cambiamenti fisici, che possono essere vissuti come naturali passaggi. È sostenuta da buona accettazione di sé, precedente vita sessuale gratificante, stato di salute della coppia, relazione affettiva, autostima, buona percezione corporea.
La risposta sessuale si gioca sul triangolo soma-emozioni-sentimenti, e si sviluppa in 3 fasi secondo Kaplan (desiderio-eccitamento-orgasmo), mentre ha un divenire di tipo circolare secondo Besson4 (interesse-desiderio- eccitazione-plateau-orgasmo-rilassamento-periodo refrattario), ed in qualunque di questi punti si possono instaurare problematiche, che vanno ad inficiare la funzione sessuale.
Le disfunzioni sessuali femminili, quindi, possono essere suddivise in:
– disturbi del desiderio sessuale;
– disturbi dell’eccitazione;
– disturbi dell’orgasmo;
– disturbi caratterizzati da dolore genitale.
La menopausa si inserisce come concausa dei disturbi del desiderio sessuale per difetto in quanto la diminuzione degli estrogeni causa riduzione dei caratteri sessuali secondari e perdita della percezione biologica di femminilità, e la diminuzione degli androgeni causa sindrome da insufficienza androgenica per diminuzione testosterone, perdita del desiderio e/o della libido, scarsa assertività, diminuzione energia vitale, perdita dei peli pubici e riduzione della massa muscolare. Influiscono sulla sessualità anche l’aumento della prolattina, l’ipotiroidismo, fattori psicosessuali e legati alla relazione con il partner.
I disturbi del desiderio si possono dividere in:
– Disturbo ipoattivo del desiderio e dell’interesse sessuale: mancanza/riduzione di interesse e/o desiderio (pensieri-fantasie, incluso desiderio responsivo, con distress);
– Disturbo da avversione sessuale: Disgusto e/o ansia al pensiero di qualsiasi attività sessuale.

Questi disturbi sembrerebbero prevalentemente su base psicologica, ma un ruolo molto importante è giocato dalla diminuzione del testosterone. Sicuramente influisce il rapporto con il proprio corpo e con il partner: se nella vita fertile la coppia non ha riscontrato problematiche di tipo sessuale, di solito conserva una complicità ed un’attrazione che prescindono dalle
mutazioni fisiologiche del corpo, e lo stesso testosterone, che è l’ormone che “gestisce” il desiderio, rimane a valori normali e si autoincentiva.
Per quanto riguarda i disturbi dell’eccitazione, possiamo distinguere:
– disturbi per difetto, persistente o ricorrente, con base mentale (centrale), periferica genitale (lubrificazione, congestione), o periferica non genitale;
– disturbi per eccesso, con persistente eccitazione o congestione, anche in assenza di desiderio.
In questo quadro la menopausa si inserisce agendo sui disturbi dell’eccitazione per difetto, in quanto:
– a livello centrale, la diminuzione della produzione estrogenica genera ansia, depressione, disturbi del sonno, e la diminuzione degli androgeni decrementa l’attività centrale per la risposta sessuale;
– a livello genitale, la diminuzione degli estrogeni causa carenze nella lubrificazione e secchezza, la diminuzione del VIP influisce negativamente sul desiderio e sull’eccitazione, il decremento di androgeni e NO inficia la vasodilatazione dei corpi cavernosi del clitoride;
– a livello periferico non genitale la carenza di estrogeni causa alterazioni dei 5 sensi e della secrezione salivare.
In grande considerazione sono da tenere eventuali cause vascolari (fumo, aterosclerosi, ipercolesterolemia), neurologiche, iatrogene, e l’aumentata incidenza di cistiti postcoitali (favorita da minore lubrificazione e trofismo delle mucose da carenza estrogenica).
Per quanto concerne i disturbi dell’orgasmo, la menopausa agisce con la riduzione componente contrattile (diminuzione del tono muscolare dei corpi cavernosi, patologie dell’elevatore dell’ano con ipo o ipertono), riduzione della congestione e dispareunia. A questo si aggiungono altre patologie comuni nell’invecchiamento, come l’incontinenza urinaria, la depressione (trattata con farmaci come gli antidepressivi triciclici, e gli inibitori della serotonina), e cause motivazionali, affettive, relazionali.
Una grossa influenza, inoltre, hanno i disturbi caratterizzati da dolore: dispareunia, vaginismo e dolore non coitale, tutti collegati alla carenza estrogenica.
Le FSD (Female sexual disfunctions) sono patologie multisistemiche e multifattoriali, e sono correlate con: età (deterioramento prima funzionale e poi anatomico), menopausa, malattie (depressione, diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, aterosclerosi, malattie neurologiche, distrofie vulvari, tono pavimento pelvico, incontinenza), fattori iatrogeni, di relazione con il partner e di salute e sessualità del partner (fattori fortemente predittivi di come cambierà la sessualità femminile in menopausa).

La prevenzione ed il trattamento dei disturbi della sessualità femminile passano per la raccolta accurata dell’anamnesi (esistenziale, psicoaffettiva,
relazionale, percezione del proprio corpo, immagine, capacità di ristrutturazione della propria immagine, dimensione di coppia), e la valutazione del disturbo, specie nei suoi tempi e modi di comparsa, (da sempre presente o acquisito; generalizzato o situazionale; distress assente o lieve o medio o grave).
Durante la valutazione bisogna tenere conto che la vita sessuale è caratterizzata da numerose componenti: intimità, momento ludico ricreativo, relazione, piacere, affettività, autoaffermazione, rapporti sessuali, tenerezza, condivisione, gratificazione, coccole, sentimento, benessere, rilassamento, tutte allo stesso modo rilevanti. Il medico, quindi, durante la consultazione, deve porre l’accento sul fatto che la sessualità è un’esperienza soggettiva interiore, e l’agenda è individuale e dinamica, dipendente dagli eventi della vita.
Per l’eterogeneicità dei disturbi e la frequente comorbidità, il trattamento delle FSD richiede un approccio multidisciplinare ed integrato, che coinvolge numerosi specialisti: ginecologo, andrologo, urologo, psichiatra, sessuologo, psicoterapeuta e terapeuta sessuale.
Per quanto concerne la terapia ginecologica, sono a disposizione numerosi preparati di tipo ormonale, che favoriscono l’attenuazione dei disturbi legati alle carenze ormonali. In particolare segnaliamo gli androgeni e la HRT, il DHEA, il tibolone, ed il testosterone.

Primo tumore allo stomaco asportato senza bisturi

in Attualità/italia by

La paziente ha ricominciato ad alimentarsi asole 48 ore dall’intervento. E, dopo tre giorni, ha lasciato l’ospedale per tornare a casa. Ad una signora di 51 anni, con un intervento effettuato per la prima volta al mondo all’Ismett di Palermo, l’Istituto mediterraneo per i trapianti e le terapie ad alta specializzazione, è stato asportato un tumore della sottomucosa dello stomaco senza utilizzare il bisturi ma unicamente una procedura endoscopica.
La tecnica prevede l’utilizzazione di un tubo rigido o flessibile, l’endoscopio, che, inserito nell’organismo attraverso dei forellini sulla pelle, registra e trasmette le immagini a uno schermo per mezzo di fotocamere miniaturizzate. Lo strumento viene, quindi, inserito direttamente nella zona da esaminare. Permettendo, così, la completa visione all’interno del corpo del paziente.
LASUTURA
L’intervento all’Ismett è stato realizzato grazie ad un nuovo sistema di sutura endoscopica che permette di “ricucire” il foro effettuato durante i movimenti del chirurgo per rimuovere il tumore. La paziente è stata sottoposta ad una vera e propria gastrectomia cuneiforme, ovvero un’asportazione di un tratto di tessuto dello stomaco a forma di cuneo. La prima fase, quella cosiddetta resettiva (il taglio nello stomaco) è stata portata avanti con un elettrobisturi endosco- pico miniaturizzato che ha consentito di togliere la formazione. La seconda fase, quella di chiusura della parete gastrica, spiegano i chirurghi dell’Ismett Antonino Granata e Mario Traina che hanno realizzato l’intervento, «è la più innovativa». Lo strumento di sutura endoscopi- ca ha permesso di richiudere la parete gastrica «senza necessità di fastidiosi tagli nella parete addominale e dolorosi tubi di drenaggio».
CINA
«Fino ad oggi questa operazione è sempre stata eseguita solo per via chirurgica, quella tradizionale – spiegano gli esperti -. La letteratura scientifica riporta pochi tentativi di utilizzo con l’endoscopico. Solo in Cina alcuni interventi analoghi sono stati portati a termine ma con tecniche di sutura obsolete». Ogni anno, precisa Traina, si verificano in Italia tra 600 e 900 casi di tumore come quello asportato a Palermo. «La tecnica può essere utilizzata anche per altri tumori anche in altre parti dell’intestino come il retto il colon e l’esofago». La neoplasia, rara, era localizzata nello strato più profondo del tessuto muscolare dello stomaco. La chirurgia tradizionale obbligava ad una ripresa lenta soprattutto per le cicatrici sull’addome.
«È da anni che aspettiamo uno strumento endoscopico efficace per suturare la parete intestinale dall’interno ed oggi è realtà- sono le parole di Granata- Questa tecnica è in linea con la chirurgia prossima ventura che prevederà sempre di più metodiche mini-invasive, come sono quelle endoscopiche, al posto della tradizionale chirurgia. Ciò garantirà al paziente un recupe-
ro più veloce e limiterà i rischi correlati alla chirurgia, nonché costituirà un risparmio per la spesa sanitaria». Lo scorso anno, dal team dell’Ismett, era stata eseguita la prima gastro-ente- ro-anastomosi per via ecoendo- scopica su un paziente con un’ostruzione dovuta ad un tumore duodenale. La tecnica consiste nell’ancoraggio diretto, sot-
to guida ecoendoscopica e radiologica, dello stomaco all’ansa intestinale a valle dell’ostruzione. Questo ancoraggio avviene mediante l’utilizzo di un dispositivo dedicato con rilascio di una speciale protesi metallica, posizionata tra la parete gastrica e quella intestinale, con formazione di una anastomosi gastro-enterica.
Il paziente che è stato sottoposto a questa procedura, ha potuto lasciare l’ospedale solo dopo quattro giorni dall’intervento. Ed è stato in grado di muoversi subito dopo il risveglio dall’ne- stesia oltre che a rialimentarsi già dopo 48 ore senza alcun problema.

Napoli shock: Gamba del paziente appesa ad una tanica al Cardarelli

in Attualità/italia by

Ancora un caso di malasanità nel nostro paese e nello specifico a Napoli. L’episodio pare sia avvenuto nel reparto di ortopedia dell’ospedale Cardarelli di Napoli dove la gamba di un paziente è stata appesa con una tanica. Sarebbe stata una fotografia scattata lo scorso sabato in orario di visita  a fare scattare l’allarme ed a renderla pubblica è stata un aderente all’associazione figli delle ciancarelle, che sulla pagina Facebook con le scelte della sanità campana e di conseguenza del presidente De Luca. Nel reparto di ortopedia del Cardarelli di Napoli, dunque per tenere in trazione la gamba di un paziente piuttosto che i pesi pare sia stato utilizzato un bidone da 10 litri molto probabilmente piena di acqua e come abbiamo visto la prova di quanto accaduto è arrivata da una fotografia scattata lo scorso sabato durante l’orario di visita da un aderente all’associazione civica Salernitana “figli delle chiancarelle” che l’ha poi diffusa sulla pagina ufficiale Facebook. Entra e Leggi

Cerotto in menopausa contro il calo ormonale del desiderio nelle donne

in Attualità by

La menopausa è una tappa, nella vita delle donne, che spesso porta diverse problematiche, anche afferenti alla sfera dei rapporti ‘intimi’ col partner. Molte donne, infatti lamentano dolori e fastidi sotto le lenzuola e la vita di coppia, per questo, spesse volte va a rotoli. L’avvento della menopausa porta, indubbiamente, dei mutamenti del corpo femminile anche sul versante ormonale. Il ciclo mestruale viene meno e il corpo cambia. Che fare, allora? Un gruppo di ricercatori della Yale School of Medicine ha paragonato gli effetti della terapia ormonale somministrata per via orale con quella transdermica, ossia che fa si basa su un cerotto sulla pelle. Dopo aver intervistato numerose donne in menopausa, mediante un lungo questionario, gli esperti hanno scoperto che il cerotto sulla pelle riduce sensibilmente gli effetti sgraditi della menopausa durante i rapporti ‘intimi’. La cura ormonale orale, invece, sarebbe meno efficace. Gran parte delle donne, grazie al cerotto, avrebbe riscontrato una maggiore lubrificazione e meno dolore durante i rapporti col partner..

I sintomi che preannunciano l’arrivo della menopausa, sono abbastanza caratteristici, la donna accusa la sensazione di vampate, come un calore che gli arriva molto di solito associato ad un arrossamento del viso, il quale a volte risulta imbarazzante e fastidioso proprio come una sensazione di malessere, il tutto è associata sudorazioni molto importanti. Diciamo che, questo periodo non è un caso sporadico, ma è un problema che dura più a lungo, all’inizio vampate possono essere diradate, man mano verranno più frequenti fino ad a scomparire. Menopausa arriva più o meno tre 46 i cinquant’anni, anche se c’è un aspetto caratteristico, ossia, la donna arriva l’età della menopausa coincidente a quella della madre, se una madre la menopausa a 48 anni è molto probabile che anche la figlia quale menopausa alla stessa età. I sintomi della menopausa si possono controllare o ridurre anche con l’alimentazione, questi sintomi si avvertono fondamentalmente per una mancanza di estrogeni che sono gli ormoni che nell’età fertile sono abbastanza abbondanti, venendo a mancare questi ormoni è inevitabile la comparsa di questi sintomi. Per fortuna, ci sono alcuni alimenti tipo la soglia, i legumi, che sono ricchi di estrogeni naturali, chiamati fito estrogeni, quindi aumentando la quota di soia e legumi nella nostra di alimentazione, possiamo in qualche modo, sopperire alla mancanza di estrogeni e andare a tamponare l’impatto di questi sintomi.

A evidenziarlo è uno studio della Yale School of Medicine, pubblicato sulla rivista JAMA Internal Medicine. Gli studiosi hanno preso in esame, come sottoinsieme di un altra ricerca, 670 donne a cui è stata data una terapia di tipo orale, transdermica o un placebo. Le donne avevano un’età variabile tra i 42 e i 58 anni e per tutte erano trascorsi circa tre anni dall’ultimo ciclo mestruale. È stato somministrato loro periodicamente un questionario, su alcuni aspetti della funzione e dell’esperienza sessuale (desiderio, eccitazione, lubrificazione, orgasmo, soddisfazione e dolore).

Dai risultati è emerso che il trattamento transdermico era associato a un miglioramento complessivo della funzione sessuale rispetto al placebo, in particolare nell’aumento della lubrificazione e la riduzione del dolore. Mentre relativamente alla sessualità il trattamento ormonale orale aveva lo stesso effetto del placebo.

MENOPAUSA

Lo stato di transizione menopausale spinge spesso la donna a richiedere una valutazione del suo stato di salute.
L’obiettivo di una valutazione dello stato di salute è:
• identificare i fattori di rischio, in particolare quelli specifici della menopausa e ad essa correlati;
• fare diagnosi precoce di malattia;
• individuare le terapie necessarie e stabilire un piano di prevenzione.
Nell’osservazione delle donne in perimenopausa è necessaria la raccolta dettagliata della storia medica, psicologica e sociale inclusa la storia familiare. Queste informazioni anamnestiche da una parte possono condizionare l’espressione clinica della peri- menopausa e dall’altra possono indirizzare nell’approccio preventivo ed eventuale terapeutico.
Anamnesi familiare: per patologia oncologica in particolare tumore mammario, ovarico, colon; per patologia cardiovascolare e osteoporotica. Valutazione della patologia endocrina come la tiroidea o della patologia autoimmune. Patologia neurologica come l’Alzheimer, storia di depressione, cefalea. Considerare la familiarità per menopausa precoce.
Anamnesi personale: per patologia oncologica ed eventuali relativi trattamenti. Storia di malattie quali i dismetabolismi e malattia cardiovascolare, patologia gastrointestinale e malassorbimento, epatopatie, insufficienza renale, malattie neurologiche e cefalea. Valutazione di patologia endocrina come la tiroidea, di pregresse condizioni di ipoestrogenismo e di patologia autoimmune.
Presenza di situazioni di stress e affaticamento, difficoltà nel dormire, problemi di vista o relativi ai denti e cavo orale. Considerare diradamento o perdita di capelli, modificazioni del peso corporeo, riduzione di altezza, facilità alle cadute e pregresse fratture e storia di osteoporosi. Storia di depressione ed eventuali terapie psicologiche. Uso di farmaci e terapie alternative, storia di allergia a medicamenti.
Valutazione dettagliata della sintomatologia che potrebbe essere legata allo stato di perimenopausa o a quello di menopausa.
Anamnesi ginecologica: notizie sul ciclo mestruale, data dell’ultima mestruazione, notizie sulla presenza di sanguinamenti uterini anomali, sulla presenza di fibromi e su precedenti interventi chirurgici ginecologici, notizie su problemi urinari o vaginali. Data dell’ultimo Pap-test e della mammografia.
Uso corrente o pregresso di contraccettivi incluso la durata di impiego e il motivo di sospensione.
Notizie ostetriche quali il numero delle gravidanze, parti pretermine, aborti, età al primo parto, complicazioni durante la gravidanza, il parto o nel post-partum.
Anamnesi fisiologica: percezione del proprio stato di salute, informazioni sulla dieta, esercizio fisico, stato di stress, consumo di caffè, alcool, fumo e droghe.

Allo stato attuale nessun test per la valutazione della funzione ovarica da solo predice e diagnostica lo stato di menopausa. Di solito la storia clinica, le caratteristiche dei cicli mestruali insieme alla sintomatologia sono sufficienti a confermare la menopausa.
• Valutazione tiroide: può essere condotta in quelle donne che presentano irregolarità del ciclo e/o vampate di calore in peri-menopausa.
• Valutazione FSH: questo valore, estremamente fluttuante in peri-menopausa, si può elevare ai range menopausali ma può tornare a valori bassi anche in pochi giorni, settimane o mesi. Una singola misurazione in questo periodo non può essere utilizzata per fare diagnosi di menopausa, sono necessarie più ripetizioni. La sua misurazione può essere utile in campo riproduttivo per avere un orientamento sulla residua capacità riproduttiva dell’ovaio. Un elevato valore in fase follicolare precoce pone la donna nel periodo riproduttivo tardo.
In caso di impiego di contraccettivi orali la valutazione deve essere eseguita facendo sospendere il contraccettivo ed eseguire la misurazione a distanza di diverse settimane. Associare al valore di FSH un estradiolo <20 pg/ml o un rapporto FSH/LH >1 in settima giornata di pausa può essere un metodo più accurato per valutare la menopausa.
Estradiolo: i suoi livelli sono irregolari in perimenopausa e la sua ampia variabilità può essere in parte responsabile della sintomatologia.
Estrone: in caso di scarsa risposta alla terapia, la misurazione dell’estrone sierico può essere utile: livelli inferiori a 150 pg/ml dopo 4h dalla somministrazione di estrogeno orale suggeriscono un anomalo metabolismo degli estrogeni.
LH e Progesterone: in peri-menopausa e menopausa hanno limitato valore diagnostico se usati come singoli test. LH si eleva più tardivamente rispetto allo FSH.
Il livello di progesterone può essere ancora normale eccetto nei cicli anovulatori.
Androgeni: la misura del testosterone può essere utile quando è riferita una riduzione della libido e del desiderio sessuale, escluse altre cause. Deve essere valutata la sua biodisponibilità quindi il testosterone totale e la quota libera, free testosterone.

Altri sintomi in perimenopausa
La sintomatologia è estremamente variabile e alcuni sintomi si accentuano in questo periodo.
Le vampate di calore sono il secondo sintomo più frequente dopo le irregolarità del ciclo nelle donne in perimenopausa. Sono considerate un marker di perimenopausa, spesso iniziano in questo periodo e proseguono nella postmenopausa per poi declinare nel tempo.
Modificazioni del tono dell’umore possono già essere presenti con accentuazione talvolta della sindrome premestruale, cambiamenti di umore si osservano già nel 10% delle donne in perimenopausa. I disturbi psicologici riportati più spesso dalle donne in perimenopausa come l’irritabilità, il senso di affaticamento, non sono direttamente correlati con la caduta ormonale. Però, anche la mancanza di sonno indotta dalle vampate di calore e dalle sudorazioni notturne può essere causa di stanchezza, irritabilità e tristezza. Infatti altre cause di disturbi dell’umore nel periodo di transizione menopausale possono essere:
• Sintomatologia vasomotoria non trattata.
• Ricorrente o nuovo episodio di depressione maggiore.
• Carenze nutrizionali.
• Ipotiroidismo.
• Trattamenti per malattie croniche o acute.
• Eventi di vita stressanti.
• Modificazioni sociali legate all’età.

Stato socio-economico.
Un lungo periodo di transizione perimenopausale, per una maggiore fluttuazione dei livelli estrogenici e un’anamnesi personale positiva per sindrome premestruale e depressione post-partum possono essere causa più frequentemente di disturbi dell’umore.
Possono aversi modificazioni del sonno sia per qualità oltre che per quantità.
Durante la perimenopausa si ha un aumento della cefalea in particolare nei soggetti che ne soffrono soprattutto in relazione al ciclo mestruale. Questo aumento, accettato dai neurologi, si basa su dati osservazionali e informazioni dedotte, mancano allo stato attuale studi prospettici che stabiliscono una chiara connessione.
Variazioni del peso corporeo con modificazione della distribuzione del grasso accompagnate a senso di gonfiore, possono manifestarsi già in questo periodo.
MENOPAUSA
Sintomi
Le manifestazioni cliniche della menopausa avvengono in tempi successivi, dipendenti dall’effetto che progressivamente induce l’assenza degli estrogeni, ormoni ad azione molteplice sull’organismo femminile.

Sanguinamento in postmenopausa
Nonostante che la maggior parte dei sanguinamenti siano dovuti ad una patologia benigna, la priorità per il medico è escludere che sia legato ad una patologia maligna.
Il sanguinamento che occorre in menopausa è generalmente uterino, ma devono essere considerate anche le cause vaginali. Stenosi cervicale, piometra ed ematometra possono presentarsi con un sanguinamento vaginale. In presenza di una severa atrofia vaginale il sanguinamento può derivare anche dalla sottigliezza, fragilità della mucosa vaginale.
La presenza di fibromi può essere causa di sanguinamento in postmenopausa in donne che assumono tamoxifene o terapia ormonale sostitutiva. Altre cause sono rappresentate da polipi cervicali o endometriali, cancro uterino e della cervice.

Le donne che impiegano estrogeni e progestinici per i sintomi menopausali spesso hanno un sanguinamento indotto dal progestinico. Se il sanguinamento non occorre ciclicamente ma durante la fase con soli estrogeni può riflettere un impatto iatrogeno della terapia ormonale. Nelle donne che utilizzano la terapia in modo appropriato l’incidenza dell’iperplasia è meno dell’1% e quella del cancro estremamente rara.
Se il flusso avviene ciclicamente alla fine dell’assunzione del progestinico, non in modo abbondante e diminuisce nel tempo, non è richiesta nessuna valutazione endometriale, se le caratteristiche del bleeding sono diverse è necessaria la valutazione endometriale.

Sintomatologia vasomotoria
Il sintomo tipico della menopausa è la vampata di calore seguito da una profonda sudorazione che, pur presentandosi anche di giorno, è solitamente notturna, di durata  e frequenza variabile. Il meccanismo scatenante la vampata sembra essere la carenza di estrogeni a livello dei centri ipotalamici di regolazione della temperatura a cui segue un innalzamento dei livelli di LH, comunque è coinvolto anche un meccanismo di instabilità vasomotoria. La modificazione del livello di estrogeni endogeni, dovuta alla menopausa, potrebbe giocare un ruolo ma sicuramente da solo non è predittivo della frequenza e severità della vampata di calore.
La maggior parte delle vampate sono di lieve, media entità, però circa il 10-15% delle donne hanno frequenti ed intense vampate di calore. Queste tendono ad essere più frequenti e intense nella menopausa chirurgica per poi ridursi nel tempo ad un livello come quello della menopausa naturale.
Diagnosi differenziale con altre condizioni possono essere causa di vampate di calore:
• malattie tiroidee,
• epilessia,
• infezioni sistemiche,
• l’insulinoma, feocromocitoma, sindrome carcinoide,
• leucemie, tumori pancreatici,
• disordini autoimmuni e delle cellule mastocitarie,
• impiego di tamoxifene o di raloxifene.
Diversi fattori sociali e legati allo stile di vita sembrano influenzare la sintomatologia vasomotoria.
Gli ambienti caldi incrementano la temperatura corporea facendo si che si raggiunga più rapidamente la soglia a cui scatta la vampata. Al contrario temperature più fredde ne riducono l’incidenza.
Il fumo di sigaretta (passato e corrente) incrementa il rischio forse perché interferisce con il metabolismo degli estrogeni.
Una minore attività fisica aumenta il numero di vampate ed un esercizio quotidiano è associato ad una riduzione di frequenza; l’esercizio fisico eccessivo al contrario può far scattare la vampata più rapidamente.
Un basso livello socio-economico è associato ad un maggior rischio.

Palpitazioni
La letteratura recente suggerisce che la riduzione dei livelli di estrogeni circolanti rallenti la quota di ripolarizzazione ventricolare rendendo le donne più suscettibili ad aritmie cardiache.
Durante l’episodio vasomotorio la frequenza cardiaca aumenta di 7-15 battiti al minuto, avvertita da alcune donne come una sensazione di palpitazione.
Le palpitazioni fanno parte anche comunemente dei disturbi ansiosi, quali l’ansia in senso generale, fobie, attacchi di panico, depressione. Benché in postmenopausa non sembrano correlare con anormalità cardiache, bisogna comunque sempre essere cauti soprattutto nei soggetti ad alto profilo di rischio cardiovascolare.

Disturbi del sonno
Uno scarso sonno può essere legato ad un allungamento dei tempi di latenza nell’addormentamento, risvegli eccessivi o prolungati, risveglio mattutino anticipato e sensazione soggettiva di scarsa qualità del sonno. Molti studi sulla menopausa e sonno evidenziano che disturbi del sonno fisiologico emergono in questo periodo principalmente in donne che soffrono di vampate di calore notturne ma anche in donne che non ne soffrono o prive di altre anormalità che possono disturbare il sonno. Oltre al cambiamento ormonale nella vita di queste donne subentrano spesso dei cambiamenti ambientali- sociali che comportano stress. I disturbi del sonno in postmenopausa vengono anche influenzati da fattori meccanici non cerebrali quali l’ostruzione parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno con conseguente ipopnea o apnea (OSAS, Obstructive Sleep Apnea Syndrome).

I sintomi con cui si presenta sono russamento, eccessiva sonnolenza diurna, episodi apneici, irrequietezza e movimenti involontari, sudorazione eccessiva, risvegli con la sensazione di soffocamento o di dispnea, reflusso gastro-esofageo, nicturia, secchezza delle fauci, ptialismo e talvolta enuresi. Tale sindrome è più frequente e severa in postmenopausa, indipendentemente dall’IMC e dalla circonferenza del collo.

L’insonnia può essere causata anche dal dolore indotto da alcune patologie croniche come l’artrite, la fibromialgia, i disturbi cardiaci e respiratori, anomalie tiroidee, condizioni neurologiche e psichiatriche, allergie. Alcuni farmaci come la levodopa, i teofillinici, gli ormoni tiroidei e la fenitoina possono essere causa di disturbi del sonno.
I medici devono cercare di migliorare qualità del sonno nelle donne in peri-menopausa e oltre.
Umore
Lo scenario clinico della menopausa comprende una serie di sintomi psicologici che vanno dalla sindrome depressiva al nervosismo inquadrati all’interno dei disturbi dell’umore. Infatti la menopausa si caratterizza come un periodo di transizione psicosociale caratterizzato da cambiamenti vitali che includono fattori di ordine biologico, psicologico, ambientale-sociale, culturale e relazionale, che necessita di un equilibrio adattativo. I disturbi dell’umore sono più frequenti in caso di menopausa chirurgica caratterizzata da un brusco calo ormonale.
II peso corporeo
Un’altro evento molto spesso lamentato dalle donne in menopausa è l’incremento di peso corporeo, con una disposizione del grasso di tipo androide, evento che di per sé costituisce un fattore importante di rischio cardiovascolare.
Non è ancora stato acclarato quanto la menopausa possa contribuire a questo fenomeno e quanto invece possano interferire altri fattori. Tra di essi il peso corporeo in premenopausa, l’effettuazione di un regolare esercizio fisico, il consumo di alcol e l’abitudine al fumo.
Trofismo cutaneo
La privazione ormonale della menopausa induce evidenti modificazioni anche a livello cutaneo (iperidrosi, assottigliamento cutaneo, rugosità, riduzione dell’idratazione e dell’elasticità cutanea), accelerando il normale processo dell’invecchiamento intrinseco, infatti il derma e l’epidermide sono ricchi di recettori per gli estrogeni.
La riduzione dei livelli di estrogeno comporta riduzione delle SHBG plasmatiche con conseguente aumento degli androgeni liberi biodisponibili e da un punto di vista clinico:
• ipertricosi,
• seborrea,
• possibile alopecia.

Inoltre in menopausa la guarigione delle ferite è più difficoltosa per una riduzione della sintesi e un aumento della degradazione del collagene.
Trofismo vulvo- vaginale
Il calo estrogenico induce un distrofismo vaginale che si manifesta con dispareunia, secchezza vaginale, vaginismo e cistiti post-coitali. A livello vulvare la menopausa si associa a involuzione delle grandi labbra, a un assottigliamento e pallore delle piccole labbra e ipofunzionalità delle ghiandole accessorie. I sintomi tipici sono bruciore, prurito, dispareunia orifiziale e disestesia.
Modificazioni organi di senso
Occhio
La carenza estrogenica assieme all’età si ripercuote su talune patologie degenerative degli occhi (ove sono presenti recettori estrogenici) e sul visus. L’ipoestrogenismo che caratterizza la peri- e la postmenopausa, influisce negativamente sull’epitelio congiuntivale.
E’ frequente in menopausa la comparsa della sindrome dell’occhio secco (congiuntiva dolorante e rossa, sensazione di sabbia negli occhi) successiva alla riduzione della fase acquosa del film lacrimale indotta dal calo estrogenico.
L’olfatto
L’ipoestrogenismo della menopausa ha effetti anche su sensibilità, consapevolezza e memoria olfattiva con riduzione della neuroplasticità dell’epitelio olfattorio, modificazione che tra l’altro determinerebbe una sensibilità ridotta ai ferormoni.
Ilgusto
La menopausa può provocare disestesia ed alterazione del gusto. E’ noto che nella donna sia il gusto che preferenze ed abitudini alimentari mostrano una discreta variabilità durante le varie fasi del ciclo mestruale. Infatti i quattro gusti principali (dolce, salato, amaro, acido) vengono influenzati dai livelli plasmatici e dai differenti ormoni sessuali femminili.
La voce
Nei primi anni dopo la menopausa, si assiste in molti casi, alla modificazione della voce. L’espressione verbale dell’uomo richiede l’interazione e la coordinazione della corteccia cerebrale, dell’apparato neuromuscolare e degli organi periferici.
Essa è inoltre sottoposta agli effetti degli ormoni e nella donna assume differenti caratteristiche sia nell’età riproduttiva che in menopausa. I parametri considerati nelle varie casistiche sono differenti e su di essi gli ormoni sessuali possono avere un differente impatto.
Le variazioni acustiche sono fondamentalmente determinate dalla frequenza, dal sostenere la voce, dalla sua intensità e dalla diadokinesi verbale.
Dolore articolare
Un’altra modificazione riportata dalle donne in menopausa è la comparsa di dolore articolare, inclusa l’artrosi e l’artrite reumatoide. Molti studi però non hanno correlato direttamente la menopausa al dolore articolare.
L’osteoartrosi è la patologia prevalente, dopo la malattia ischemica, nella donna sopra i 45 anni; è una patologia multifattoriale influenzata oltre che dall’obesità, dai traumi e dal dismetabolismo, dai fattori genetici e ormonali che sembrano strettamente correlati quali l’iperestrogenismo.
Denti
Con la menopausa si osservano incremento di carie, disestesie, gengiviti atrofiche, periodontiti, eventi contrastati dall’uso di una terapia ormonale sostitutiva. Molti studi, hanno trovano una netta correlazione tra caduta dei denti ed osteoporosi sistemica, non sempre confermata trovando invece correlazione con l’età e con il fumo.

Perimenopausa
Nelle donne asintomatiche con cicli regolari o con ipomenorrea non è necessaria nessuna terapia.
Di fronte ad una donna in perimenopausa devono essere sempre considerate le necessità contraccettive in quanto nonostante la riduzione della fertilità una gravidanza può essere ancora possibile fino al raggiungimento della menopausa.
Nel soggetto sintomatico i contraccettivi orali possono essere una valida opzione nella donna che non desidera una gravidanza in quanto comportano:
• un controllo del flusso uterino e miglioramento di eventuale anemia,
• soppressione della sintomatologia vasomotoria,
• restaurazione di regolari mestruazioni,
• diminuzione della dismenorrea.
Controindicazioni all’uso in perimenopausa:
• fumo,
• obesità,
• diabete,
• ipertensione (anche se controllata),
• emicrania con aurea.
Il dispositivo intrauterino al Levonorgestrel può essere una valida scelta terapeutica nella donna con menorragia idiopatica e una alternativa contraccettiva nei soggetti in perimenopausa, in quanto riduce il flusso mestruale e la dismenorrea, assicurando una copertura contraccettiva di 5 anni.
Il progesterone e i progestinici assunti per 10-14 giorni in fase luteale sono indicati nei disturbi del ciclo (iper/polimenorrea o cicli menometrorragici, sanguinamenti intermestruali oppure nell’oligomenorrea) quando c’è ancora una adeguata produzione di estrogeni, altrimenti potrebbe essere meglio indicato il contraccettivo orale.
Possono essere utili nel trattamento dei sintomi vasomotori lievi.
La scelta del progestinico è legata alla capacità di controllo del flusso e alla presenza di effetti collaterali.

La perimenopausa è un periodo di grandi cambiamenti per l’organismo della donna molti dei quali coinvolgono i sistemi regolatori della funzione cardiovascolare in maniera diretta o indiretta. In questo periodo della vita femminile, età, modificazioni ormonali, manifestazione dei fattori di rischio concorrono alla frequente comparsa della patologia cardiovascolare. In menopausa è perciò opportuno considerare i fattori di rischio cardiovascolare e di questi:
• il loro valore predittivo;
• la loro fisiopatologia;
• l’effetto degli ormoni sessuali su di essi al fine di eventuale trattamento con HRT;
• attuazione di possibili strategie di prevenzione primaria e secondaria.
FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE Classificazione dei fattori di rischio
• Non modificabili: età, sesso, familiarità e genetica (polimorfismo).
• Modificabili: fumo, obesità, ipertensione arteriosa, dismetabolismo lipidico e glucidico.
COME LA MENOPAUSA MODIFICA I FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Effetti della menopausa sul metabolismo lipidico
In ambedue i sessi i livelli circolanti di colesterolo sono fortemente predittivi di malattia aterosclerotica coronarica sin oltre gli 80 anni.
Nella donna il deterioramento del metabolismo lipidico inizia con la premenopausa e progredisce con l’aumentare dell’età e compaiono le seguenti modificazioni:
• aumento dei livelli medi di Colesterolo Totale e LDL-C e dei trigliceridi
• diminuzione dei livelli medi di HDL-C
• aumento dei livelli circolanti di Lp(a)
Nelle donne con storia familiare per malattia aterosclerotica coronarica che presentano livelli elevati Lp(a), il rischio di sviluppare malattia cardiovascolare è elevato.

Menopausa e sindrome da basse HDL
Esiste una rapporto di inversa proporzionalità fra HDL-C ed eventi coronarici. A livello periferico vascolare le HDL-C limitano il metabolismo ossidativo delle LDL, pertanto bassi livelli di HDL-C rappresentano un fattore di rischio cardiovascolare importante anche in presenza di valori normali di colesterolo totale e di LDL-C.

Effetti della Menopausa sulla pressione arteriosa (PA)

L’ipertensione rappresenta la causa principale dell’ipertrofia ventricolare sinistra che a sua volta è il più potente fattore di rischio per malattia cardiovascolare.
Sin dalla premenopausa é frequente il riscontro occasionale di ipertensione lieve o media, sisto-diastolica.
In menopausa la PA aumenta principalmente a causa di alcune modificazioni che comportano una diminuzione della compliance vascolare:
• Incremento dei livelli di catecolamine circolanti
• Presenza di danno endoteliale con riduzione della sintesi di NO
• Aumento della biodisponibilità di mediatori di vasocostrizione (trombossano e endotelina ecc.)
• Diminuzione dei recettori estrogenici in sede endoteliale.
Sussistono tuttavia altre cause di ipertensione che possono intervenire nel periodo menopausale:
• Obesità, resistenza insulinica.
• Alterazioni del sistema renina-angiotensina, del sistema nervoso simpatico.
• Genetica dell’ipertensione, della disfunzione endoteliale (endotelina e NO ecc.), del basso peso alla nascita (come espressione di una alterata nutrizione intrauterina) e delle anomalie neurovascolari.

Effetti della menopausa sul metabolismo glucidico
La menopausa induce:
• riduzione della tolleranza al glucosio
• progressivo aumento della resistenza all’insulina
• aumento del rischio di diabete di tipo II
• una modificazione della composizione corporea con aumento della obesità centrale. Pertanto si verifica:
• Aumento dei valori di glicemia a digiuno.
• Aumento dei livelli di insulina.
• Riduzione SHBG.

Effetti della menopausa sui marcatori di danno vascolare e trombotico
La malattia aterosclerotica secondo un concetto recente è considerata una malattia infiammatoria cronica dei vasi e la variazione dei marcatori di danno vascolare può esserne la causa o l’effetto.
Alcune modificazioni di questi fattori risultano essere in parte geneticamente determinate, altre possono essere associate in modo generico ad altri fattori di rischio quali iperinsulinismo, obesità, diabete, dislipidemie, fumo.
Anche se ipotizzato essere indicativi di eventi cardiovascolari, allo stato attuale i marcatori di danno da soli non sono ancora considerati specifici indici di malattia o suoi predittori.
La menopausa determina delle variazioni fisiologiche di alcuni marcatori di danno vascolare ed anche dell’emostasi, in senso protrombotico, correlati ad un maggior rischio cardiovascolare (per esempio la riduzione dell’attività fibrinolitica).

COME LA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA MODIFICA I FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Effetti della HRT sull’Assetto Lipidico
Tra i trattamenti ormonali sostitutivi la via orale sembra avere un impatto maggiore.
Razionale di impiego:
ET Orale
• riduce i livelli circolanti di LDL-C (dal 10 al 24%)
• aumenta i livelli circolanti di HDL-C (fino a 13%)
• aumenta i livelli circolanti dei trigliceridi fino al 25%
• riduce i livelli circolanti di Lp(a).
I trigliceridi aumentano per probabile effetto di induzione epatica (o rallentamento della clearance), in maniera dose dipendente mentre non c’è uniformità di vedute circa l’incremento dose dipendente delle HDL e la riduzione delle LDL in relazione al tipo di estrogeno utilizzato (E2 o ECE).
Lp(a) non è influenzata dalla dieta o dall’attività fisica, la ET e la niacina sono le sole terapie veramente efficaci nel ridurne i livelli circolanti. Altre patologie associate a elevati livelli di Lp(a) sono l’ipotiroidismo, le malattie renali e i trattamenti con ormone della crescita; è pertanto fondamentale escludere tali patologie o se presenti, correggerle per valutare questo marcatore.
ET Transdermica
• riduce il Colesterolo totale, sebbene la sua efficacia si manifesti in tempi più lunghi
• ha un effetto neutro su HDL-C
• riduce i trigliceridi
• riduce le LDL-C.
Molto importante, sebbene ancora discusso l’effetto sui trigliceridi della terapia transdermica.
I progestinici possono modificare in senso positivo o negativo l’assetto lipidico in maniera dose dipendente.

Effetti della HRT sull’ipertensione
Razionale di impiego:
ET aumenta la compliance vascolare
• riduce i livelli di catecolamine circolanti;

• aumenta la produzione endoteliale di NO e il rilascio di altre sostanze ad azione vasodilatante (peptidi natiuretici cardiaci ecc.);
• effetto calcio-antagonista sulle fibrocellule muscolari lisce della muscolare vascolare;
• effetto neutro sui peptidi endoteliali vasocostrittori (endotelina, tromboxano ecc.);
• rimodellamento anatomico delle strutture cardiache come prevenzione dell’ipertrofia e cardiomiopatia ipertensiva.
Il progesterone naturale sembra indurre vasodilatazione in modo dose dipendente. I progestinici di sintesi a causa della loro diversa struttura molecolare possono avere differenti effetti sulla pressione arteriosa antagonizzando anche gli effetti positivi degli estrogeni sulla parete vascolare.
La via di somministrazione della terapia ormonale può modificare la risposta pressoria all’HRT. In particolare l’assunzione per via orale di estrogeni e progestinici aumenta in maniera dose-dipendente la sintesi epatica del substrato della renina, attivando i meccanismi endocrini di regolazione della pressione arteriosa (renina angiotensina, aldosterone). L’utilizzo di associazioni con un progestinico ad attività antimineralcorticoide ha mostrato una azione favorevole nella donna ipertesa e neutra nella donna normotesa. La via transdermica evitando il primo passaggio epatico, ha un effetto neutro sullo stesso meccanismo di omeostasi pressoria.

Effetti della HRT sul metabolismo glicidico
Razionale di impiego ET:
• migliora l’insulino-resistenza
• riduce l’obesità centrale
• stimola le cellule pancreatiche insulino secernenti
• migliora lo stoccaggio del glucosio in glicogeno
• migliora la clearance epatica dell’insulina.
Via di somministrazione
• via orale (ECE) e transdermica effetto favorevole sull’insulina
• estradiolo valerianato o micronizzato 2 mg effetto dubbio.
I progestinici a causa della loro diversa struttura molecolare possono avere differenti effetti sul metabolismo glucidico. I dati presenti in letteratura non mostrano risultati univoci.

Effetti HRT sui parametri emocoagulativi
• Gli estrogeni aumentano l’attività fibrinolitica
• La terapia ormonale riduce i livelli di omocisteinemia
• Aumento dei livelli di PCR circolante durante HRT: tale incremento, che può mantenersi stabile nel tempo, sembra essere dovuto all’effetto di induzione epatica da parte degli steroidi sessuali femminili. L’ipotesi è avvalorata dal fatto che altri marcatori di danno infiammatorio endoteliale (IL-6 ecc.) non si modificano consensualmente alla PCR. Inoltre tale incremento è molto più contenuto, se non immodificato durante terapia transdermica.
Nelle donne a rischio, livelli basali elevati di PCR potrebbero essere predittivi di patologia cardiovascolare e orientare la scelta o meno dell’HRT. Tuttavia giova ricordare che allo stato attuale è ancora discussa la specificità della PCR come marker predittivo di malattia cardiovascolare o di disfunzione endoteliale.

IDENTIFICAZIONE DELLE PERSONE A RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Prevenzione primaria individuale: identificazione delle persone a rischio cardiovascolare e intervento finalizzato alla riduzione dei fattori di rischio modificabili, dal cambiamento dello stile di vita al trattamento farmacologico.
E’ necessario prendere in considerazione:
• i dati anamnestici della donna,
• fattori di rischio attuali,
• fattori predisponesti cioè trasmessi per via genetica familiare.
Si utilizza il rischio globale assoluto, che permette di predire la capacità futura di ammalarsi, essendo noto il valore patologico di alcuni fattori di rischio come: età, sesso, ipertensione, iperlipemia, diabete, obesità, sedentarietà.
La American Heart Association (AHA 2004) in base al rischio cardiovascolare definisce le donne:
Alto rischio: Malattia cardiovascolare accertata, malattia cerebrovascolare accertata, patologia arteriosa periferica, aneurisma aorta, diabete e malattia renale cronica.
Rischio intermedio: malattia subclinica, sindrome metabolica, fattori di rischio multipli, valori estremamente elevati di un singolo fattore di rischio, parente di I grado con aterosclerosi precoce (<65 anni nella donna e <55 nel maschio).
Basso rischio: può includere fattori di rischio multipli, sindrome metabolica, uno o nessun fattore di rischio.
Rischio ottimale: definito dall’avere dei valori ottimali dei fattori di rischio e da uno stile di vita sano per la malattia cardiaca.
Strategie di prevenzione più aggressive dovrebbero essere impiegate di fronte al rischio più elevato.
VALUTAZIONE CLINICA DELLA PAZIENTE Valutazione di I livello
E’ necessario raccogliere le seguenti informazioni:

Anamnesi familiare
Parente di I grado con malattia cardiovascolare in età inferiore a 55 anni nel sesso maschile, in età inferiore a 65 anni nel sesso femminile.
Familiarità per eventi tromboembolici ed ictus ischemici.
Familiarità per fattori modificabili quali diabete, ipertensione, dislipidemie. Familiarità per menopausa precoce.
Anamnesi personale
Storia di malattie o pregressi interventi chirurgici, stress, affaticamento. Presenza di diabete, dislipidemie e ipertensione. Storia pregressa di sindrome dell’ovaio policistico o di iperandrogenismi genetici.
Uso corrente o pregresso di farmaci o terapie alternative.
Uso corrente o pregresso di contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva e terapie alternative valutando la durata di assunzione.
Anamnesi fisiologica
Informazioni su dieta, consumo di caffè, alcool, fumo e droghe, stato di stress ed esercizio fisico.
Esame obiettivo
Misurazione peso, altezza, determinazione indice di massa corporea (IMC), rilevazione PA.
Valutazione circonferenza addominale (> 88 cm rischio aumentato specie in donne normali o sovrappeso).

Prescrizione di esami per valutazione rischio cardiovascolare
Esami I livello (generale)
Emocromo completo, Colesterolo totale, HDL, LDL, Trigliceridi, Glicemia, transami- nasi, VES.
Valutazione donna che riferisce sintomi di palpitazioni
Effettuare valutazione dell’assetto ormonale tiroideo (FT3, FT4, TSH), escludere effetti iatrogeni, ipotensione, anemia grave.
Eventuale ECG basale o monitoraggio del ritmo cardiaco delle 24 ore per escludere fibrillazione atriale (per possibile rischio tromboembolico). Consigliare consulenza cardiologica.
Esami II livello
Specifici per patologia in paziente a rischio.
LA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA NELLA DONNA CON FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
• L’uso di HRT deve essere personalizzato, in particolare valutato sul rischio individuale della donna.

La somministrazione di preparati ormonali deve essere iniziata precocemente dopo la menopausa per stabilire un “continuum” estrogenico dalla vita fertile alla postmenopausa in una condizione di integrità delle pareti vascolari.
• L’invecchiamento insieme ai processi infiammatori e degenerativi che esso comporta, induce l’aterosclerosi ed in generale una alterata risposta vascolare a stimoli anche fisiologici. Inoltre con l’età si verifica una sostanziale diminuzione dei recettori estrogenici a livello della parete vascolare; è quindi favorita la formazione di trombi e pertanto attualmente l’HRT non può essere impiegata quale prevenzione secondaria.
• In presenza di fattori di rischio specifici o di spiccata familiarità, considerare la terapia transdermica che determinando una minore estrogenizzazione epatica (evitando il primo passaggio epatico ma non i successivi) sembra avere neutralità maggiore sulle concentrazioni di PCR, sui vasi, sia pure più lentamente sul quadro lipidico e sull’omeostasi pressoria. Su quest’ultimo parametro anche i progestinici ad attività antimineralcorticoide hanno dimostrato effetti neutri o favorevoli.
• Tipo di progestinico la scelta dovrebbe essere orientata in base ad alcuni criteri:
1) potenza progestinica per la protezione endometriale,
2) neutralità metabolica,
3) somiglianza con il P naturale.

Follow-up della donna con fattori di rischio cardiovascolare in trattamento
Nella definizione del rischio cardiovascolare di un soggetto è importante non considerare il singolo fattore in quanto tale. Occorre invece valutare non solo l’entità del fattore di rischio, ma la presenza di altri fattori che possono amplificare il rischio, la possibilità del controllo terapeutico/farmacologico, la presenza di malattie conclamate e di eventuali danni già presenti.
Donna
a) ad alto rischio: in genere non viene trattata; in caso di trattamento concordare con il cardiologo di riferimento.
b) a medio rischio: monitorare il fattore di rischio specifico unitamente agli altri parametri, in particolare si veda i capitoli seguenti.
c) ottimale o a basso rischio: ripetere esami ematochimici di primo livello, valutare ed eventualmente modificare nel tempo il dosaggio della terapia somministrata.

HRT nella donna dislipidemica:

• Definire il rischio cardiovascolare della donna.
• Controllo dei fattori di rischio cardiovascolari con mezzi non farmacologici e farmacologici.
• Esami basali e follow-up nella donna definita a rischio: vedi esami 1° livello più profilo lipidico completo, CPK , yGT (se statine).
• Valutare sulla base del rischio individuale se effettuare esami come omocisteina, PCR (marker di danno vascolare e infiammatorio), ecocolordoppler dei vasi cerebro afferenti.
• Nelle donne con ipertrigliceridemia (TG>250 mg/dl) essendo questa un fattore di rischio indipendente e predittivo di malattia cardiovascolare, la terapia ormonale per via orale è controindicata. Tuttavia, poiché i trigliceridi sono strettamente correlati alla dieta, si raccomanda un regime alimentare opportuno. Al successivo controllo se i valori sono normalizzati, la HRT non è controindicata. Consigliabili le vie non-orali.
• La via di somministrazione della terapia ormonale sostitutiva condiziona la sua efficacia sul metabolismo delle lipoproteine. Sebbene molti dati in letteratura confermino l’effetto positivo sulle LDL e sulle HDL di ambedue i tipi di trattamento, transdermico ed orale, quest’ultimo è da preferire nella donna con dislipidemia lieve, senza danno vascolare, perché dà risultati percentualmente più importanti.
• La HRT non è una terapia alternativa a quelle comunemente utilizzate come specifici ipolipemizzanti (statine, fibrati). Nelle donne con dislipidemia in trattamento non è controindicata l’associazione farmacologica con HRT.

HRT nella donna Ipertesa:
• Definire il rischio cardiovascolare della donna.
• Controllo dei fattori di rischio cardiovascolari con mezzi non farmacologici e farmacologici.
• Esami basali e follow-up nella donna definita a rischio: vedi esami 1° livello più profilo lipidico completo, CPK, yGT (se statine), creatininemia, potassio (se diuretici), es. urine.
• Valutare sulla base del rischio individuale se effettuare esami come monitoraggio della PA delle 24 ore se dubbi, omocisteina, PCR (marker di danno vascolare e infiammatorio), ECG, ecocolordoppler dei vasi cerebro afferenti.

• La via di somministrazione della terapia ormonale é fondamentale nel caso in cui si voglia trattare una donna ipertesa (grado lieve-medio) o con valori di PA borderline e per la quale sembra preferibile la via transdermica oppure l’associazione con progestinico ad attività antimineralcorticoide.
• Di particolare importanza é la scelta del progestinico: é da preferire, quando possibile il progesterone o un progestinico con profilo farmacologico più simile al progesterone naturale o con caratteristiche di non affinità per il recettore glucocorticoideo ed effetto antialdosteronico.
• E’ opportuno ricordare che il trattamento farmacologico della patologia cardiovascolare in atto generalmente non limita l’uso della terapia ormonale sostitutiva ove non sia presente danno d’organo. La terapia con antipertensivi o con statine non controindica l’uso della HRT.

HRT nella donna diabetica:
• Il diabete compensato non controindica l’uso della HRT se la paziente è sintomatica.
• Definire il rischio cardiovascolare della donna.
• Controllo dei fattori di rischio cardiovascolari con mezzi non farmacologici e farmacologici.
• Esami basali e follow-up nella donna definita a rischio: vedi esami 1° livello più profilo lipidico completo, CPK, yGT (se statine), Hbalc, monitoraggio dei marker di danno vascolare e di infiammazione, valutazione periodica dell’assetto emocoagu- lativo, esame urine completo, ecocolordoppler dei vasi cerebro afferenti. Frequenti misurazioni della pressione arteriosa (il controllo pressorio è fondamentale per preve-nire ictus emorragico ed ischemico, ed è particolarmente difficile nei diabetici).
• Quando indicata, dovrebbe essere scelta una HRT per via transdermica a basso dosaggio; in alternativa dovrebbe essere scelto un progestinico con profilo farmacologico più simile al progesterone naturale.

HRT nella donna Obesa:
• Valutare IMC.
• L’obesità costituisce da sola un fattore di rischio cardiovascolare. Insieme ad altre alterazioni configura una situazione nota come sindrome metabolica che può essere alla base di malattie cardiovascolari, iperinsulinismo e alterazione del metabolismo glucidico ed epatico.
• La carenza estrogenica può essere alla base degli sfavorevoli cambiamenti nella distribuzione (androide) del grasso corporeo in menopausa.
• L’uso della HRT tende a migliorare la distribuzione del grasso corporeo mantenendo una distribuzione di tipo ginoide, anche se tale dato non viene confermato in alcuni studi.
• Esami basali e follow-up nella donna definita a rischio: glicemia, insulina, assetto lipidico, assetto tiroideo, quadro epatico, valutare sulla base del rischio individuale se effettuare ulteriori esami come marker di infiammazione anche vascolari, valutazione PA, doppler vasi cerebro afferenti e vasi arti inferiori.
• Valutazione intolleranza ai carboidrati: insulina a digiuno. OGTT. Spesso concomitanza con sindrome metabolica.
• Si raccomanda l’associazione di adeguato programma dietetico con riduzione dell’introito calorico e di imperativo programma di attività fisica.
• Quando indicata, dovrebbe essere scelta una HRT a basso, bassissimo dosaggio, preferendo in generale progestinici simili al progesterone naturale.
• Si sottolinea inoltre che le donne obese sono più soggette a carcinoma endometriale pertanto devono essere monitorate in tal senso.
• Le Linee Guida internazionali controindicano il trattamento ormonale sostitutivo nelle donne con obesità di secondo e terzo grado.

Rischio tromboembolico e HRT:
• Le donne che assumono HRT hanno un aumento del RR di trombosi venosa/ embolia polmonare da 2 a 5 volte. Data la bassa prevalenza di tale patologia il rischio assoluto è tuttavia basso.
• L’entità del rischio è comunque condizionata dal tipo e dalla dose di estrogeni (basso dosaggio minore rischio), dalla via di somministrazione (la via transdermica e più in generale quelle non-orali hanno minore rischio rispetto alla via orale) e dalla presenza di altri fattori di rischio (età avanzata, obesità, mutazioni genetiche dei fattori di coagulazione).
• Il rischio è più elevato nei primi anni di assunzione della terapia.
• Dati controversi sul ruolo del progestinico.
• Per la prescrizione è necessario escludere eventi trombotici e/o ischemici nell’anamnesi personale e familiare. Non indicato effettuare screening trombofilico se l’anamnesi è muta.
• In caso di trombofilia (APCR, fattore V di Leiden, deficit proteina C e S e antitrombina III, mutazione G20210A della protrombina, MTHFR, omocisteina, LAC, ACA) il rischio trombotico è significativamente aumentato e pertanto l’HRT è controindicata. Non sufficientemente ancora validata in queste pazienti la sicurezza della via transdermica.

Altre Terapie Ormonali e Rischio Cardiovascolare
Modulatori Selettivi del Recettore Etrogenico (SERM)
Lo studio RUTH ha mostrato che la terapia con il raloxifene non modifica il rischio cardiovascolare e la mortalità in soggetti definiti ad alto rischio. Il rischio tromboembolico risulta aumentato in maniera simile agli estrogeni e in particolare non aumenta la quota di stroke in totale ma il numero di stroke fatali.
Nello studio STAR, in una popolazione a rischio di tumore mammario e non ad alto rischio cardiovascolare, non emerge una differenza del numero di stroke con il raloxifene mentre c’è una riduzione di eventi tromboembolici rispetto al tamoxifene.
Tibolone
Allo stato attuale non ci sono in letteratura studi su tibolone e rischio di eventi cardio-cerebro vascolari.
Non ha mostrato un effetto positivo su parametri del metabolismo lipidico e glucidico. Tuttavia alcuni studi dimostrano che diminuiscono i livelli circolanti di trigliceridi e quelli basali di glicemia.
Fitoestrogeni
Allo stato attuale sono necessari ulteriori studi per stabilire il ruolo dei fitoestrogeni nella prevenzione del rischio cardiovascolare, anche se diete ricche di soia hanno mostrato ridurre diversi fattori di rischio cardiovascolare. Comunque risulta difficile distinguere gli effetti della dieta rispetto ad una supplementazione con fitoestrogeni.

Terapie non ormonali e rischio cardiovascolare
Studi clinici randomizzati suggeriscono un ruolo degli omega-3 PUFAs ossia acidi grassi polinsaturi, nella prevenzione secondaria della malattia cardiovascolare, i pazienti possono essere incoraggiati a consumare un pasto o due di pesce la settimana o assumere in alternativa 1 o 2 capsule di olio di pesce al dì (750-1000 mg di EPA). Molte evidenze cliniche sono ancora necessarie per confermarne il ruolo nella prevenzione primaria. Per adesso sembra ragionevole incoraggiare i pazienti ad assumere pesce 2 volte la settimana o introdurre nella dieta condimenti ricchi in PUFA.
L’utilità di una supplementazione vitaminica è da molti anni oggetto controverso di dibattito.
Attualmente non ci sono evidenze cliniche convincenti sul ruolo della vitamina E, C e carotenoidi nella prevenzione della malattia cardiovascolare.

Viviamo in un mondo competitivo, con la costante pressione addosso di essere meglio degli altri. Ma il “meglio” ci viene imposto secondo parametri inarrivabili e, spesso, assurdi. Così già le adolescenti pensano di non essere adeguate e chiedono interventi di chirurgia plastica per i diciotto anni, mentre sono nel pieno dello sviluppo e potrebbero modellare il proprio corpo con la dieta e la palestra. Ma se un messaggio è così forte da sconfortare le giovani in piena forma, che impatto può avere su quelle donne che non sono più così giovani, e devono affrontare cambiamenti fisici non del tutto positivi? Una donna in menopausa vede il “decadimento” e l’involuzione del proprio corpo, interiormente sente la difficoltà di accettare le modificazioni del corpo, della vita relazionale, affettiva e di coppia, e combatte, a volte, una lotta contro il tempo: per restare “giovane”, “stare al passo” sia come performance che come aspetto fisico, attenersi ai canoni di bellezza ormai rigidissimi e davanti ai quali è difficile sentirsi adeguata, “reggere il confronto” con le donne più giovani e più attraenti.

La perfezione (fisica) ed il vivere ad alta performance sono applicati a tutti i campi, il corpo è una merce e la sessualità è un’esca, che “vende” qualunque prodotto. Ma, dall’altra parte, la sessualità tra persone mature non ha più il significato procreativo, ed agli occhi di molti ha anche un che di disgustoso, perché si fa spesso l’errore di giudicare solo l’idea fisica di due corpi non più freschi uniti, che di certo non è attraente come quella di due ventenni, e non si va oltre a pensare al sentimento ed al legame che si esplicano nell’unione di due persone adulte. In questo scenario, la donna si trova a sentirsi inadeguata, non più desiderabile, a volte fino a convincersi di non essere più meritevole di attenzioni sessuali: questo si riflette anche sul partner, che si allontana o viene allontanato, in quanto specchio di tutti i cambiamenti della donna. Non è da considerarsi un problema quando la “ritirata sessuale” è desiderata dalla donna, in quanto questa la vede come una liberazione da un impegno, e dal senso di competizione e frustrazione che ne può derivare, mentre lo diventa quando questa è temuta, poiché all’interno della coppia si vengono a creare tensioni.
A questo si vanno ad aggiungere i cambiamenti fisiologici, che vanno, a volte, a rendere meccanicamente difficoltosi i rapporti.
Possiamo, quindi, riconoscere nelle disfunzioni sessuali femminili,
un’eziologia multifattoriale: psicologica, biologica, contesto-dipendente.

Dal punto di vista biologico, il calo degli ormoni androgeni (implicati nella risposta centrale sessuale e nella vasodilatazione del clitoride) ed estrogeni (implicati nella lubrificazione vaginale e nei 5 sensi), interferendo con le componenti somatiche, emotive, cognitive che motivano e condizionano l’efficienza centrale del comportamento sessuale. Tuttavia, la soddisfazione sessuale non è inficiata dall’età e dai cambiamenti fisici, che possono essere vissuti come naturali passaggi. È sostenuta da buona accettazione di sé, precedente vita sessuale gratificante, stato di salute della coppia, relazione affettiva, autostima, buona percezione corporea.
La risposta sessuale si gioca sul triangolo soma-emozioni-sentimenti, e si sviluppa in 3 fasi secondo Kaplan (desiderio-eccitamento-orgasmo), mentre ha un divenire di tipo circolare secondo Besson4 (interesse-desiderio- eccitazione-plateau-orgasmo-rilassamento-periodo refrattario), ed in qualunque di questi punti si possono instaurare problematiche, che vanno ad inficiare la funzione sessuale.
Le disfunzioni sessuali femminili, quindi, possono essere suddivise in:
– disturbi del desiderio sessuale;
– disturbi dell’eccitazione;
– disturbi dell’orgasmo;
– disturbi caratterizzati da dolore genitale.
La menopausa si inserisce come concausa dei disturbi del desiderio sessuale per difetto in quanto la diminuzione degli estrogeni causa riduzione dei caratteri sessuali secondari e perdita della percezione biologica di femminilità, e la diminuzione degli androgeni causa sindrome da insufficienza androgenica per diminuzione testosterone, perdita del desiderio e/o della libido, scarsa assertività, diminuzione energia vitale, perdita dei peli pubici e riduzione della massa muscolare. Influiscono sulla sessualità anche l’aumento della prolattina, l’ipotiroidismo, fattori psicosessuali e legati alla relazione con il partner.
I disturbi del desiderio si possono dividere in:
– Disturbo ipoattivo del desiderio e dell’interesse sessuale: mancanza/riduzione di interesse e/o desiderio (pensieri-fantasie, incluso desiderio responsivo, con distress);
– Disturbo da avversione sessuale: Disgusto e/o ansia al pensiero di qualsiasi attività sessuale.

Questi disturbi sembrerebbero prevalentemente su base psicologica, ma un ruolo molto importante è giocato dalla diminuzione del testosterone. Sicuramente influisce il rapporto con il proprio corpo e con il partner: se nella vita fertile la coppia non ha riscontrato problematiche di tipo sessuale, di solito conserva una complicità ed un’attrazione che prescindono dalle
mutazioni fisiologiche del corpo, e lo stesso testosterone, che è l’ormone che “gestisce” il desiderio, rimane a valori normali e si autoincentiva.
Per quanto riguarda i disturbi dell’eccitazione, possiamo distinguere:
– disturbi per difetto, persistente o ricorrente, con base mentale (centrale), periferica genitale (lubrificazione, congestione), o periferica non genitale;
– disturbi per eccesso, con persistente eccitazione o congestione, anche in assenza di desiderio.
In questo quadro la menopausa si inserisce agendo sui disturbi dell’eccitazione per difetto, in quanto:
– a livello centrale, la diminuzione della produzione estrogenica genera ansia, depressione, disturbi del sonno, e la diminuzione degli androgeni decrementa l’attività centrale per la risposta sessuale;
– a livello genitale, la diminuzione degli estrogeni causa carenze nella lubrificazione e secchezza, la diminuzione del VIP influisce negativamente sul desiderio e sull’eccitazione, il decremento di androgeni e NO inficia la vasodilatazione dei corpi cavernosi del clitoride;
– a livello periferico non genitale la carenza di estrogeni causa alterazioni dei 5 sensi e della secrezione salivare.
In grande considerazione sono da tenere eventuali cause vascolari (fumo, aterosclerosi, ipercolesterolemia), neurologiche, iatrogene, e l’aumentata incidenza di cistiti postcoitali (favorita da minore lubrificazione e trofismo delle mucose da carenza estrogenica).
Per quanto concerne i disturbi dell’orgasmo, la menopausa agisce con la riduzione componente contrattile (diminuzione del tono muscolare dei corpi cavernosi, patologie dell’elevatore dell’ano con ipo o ipertono), riduzione della congestione e dispareunia. A questo si aggiungono altre patologie comuni nell’invecchiamento, come l’incontinenza urinaria, la depressione (trattata con farmaci come gli antidepressivi triciclici, e gli inibitori della serotonina), e cause motivazionali, affettive, relazionali.
Una grossa influenza, inoltre, hanno i disturbi caratterizzati da dolore: dispareunia, vaginismo e dolore non coitale, tutti collegati alla carenza estrogenica.
Le FSD (Female sexual disfunctions) sono patologie multisistemiche e multifattoriali, e sono correlate con: età (deterioramento prima funzionale e poi anatomico), menopausa, malattie (depressione, diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, aterosclerosi, malattie neurologiche, distrofie vulvari, tono pavimento pelvico, incontinenza), fattori iatrogeni, di relazione con il partner e di salute e sessualità del partner (fattori fortemente predittivi di come cambierà la sessualità femminile in menopausa).

La prevenzione ed il trattamento dei disturbi della sessualità femminile passano per la raccolta accurata dell’anamnesi (esistenziale, psicoaffettiva,
relazionale, percezione del proprio corpo, immagine, capacità di ristrutturazione della propria immagine, dimensione di coppia), e la valutazione del disturbo, specie nei suoi tempi e modi di comparsa, (da sempre presente o acquisito; generalizzato o situazionale; distress assente o lieve o medio o grave).
Durante la valutazione bisogna tenere conto che la vita sessuale è caratterizzata da numerose componenti: intimità, momento ludico ricreativo, relazione, piacere, affettività, autoaffermazione, rapporti sessuali, tenerezza, condivisione, gratificazione, coccole, sentimento, benessere, rilassamento, tutte allo stesso modo rilevanti. Il medico, quindi, durante la consultazione, deve porre l’accento sul fatto che la sessualità è un’esperienza soggettiva interiore, e l’agenda è individuale e dinamica, dipendente dagli eventi della vita.
Per l’eterogeneicità dei disturbi e la frequente comorbidità, il trattamento delle FSD richiede un approccio multidisciplinare ed integrato, che coinvolge numerosi specialisti: ginecologo, andrologo, urologo, psichiatra, sessuologo, psicoterapeuta e terapeuta sessuale.
Per quanto concerne la terapia ginecologica, sono a disposizione numerosi preparati di tipo ormonale, che favoriscono l’attenuazione dei disturbi legati alle carenze ormonali. In particolare segnaliamo gli androgeni e la HRT, il DHEA, il tibolone, ed il testosterone.

Streaming Juventus – Lazio Gratis su rojadirecta

in Attualità/italia by

Il big macth Juventus – Lazio inizierà alle ore 18:00, è l’anticipo dell’ottava giornata di serie A.  Come Vedere Juventus – Lazio Streaming Gratis è possibile per tutti oggi Sabato 14 Ottobre alle ore 18:00 grazie a Mediaset e Sky che trasmetteranno la partita su Sky Super Calcio, Sky Sport 1 e Sky Calcio 1, anche in HD (alta definizione), e su Premium Sport e Premium Sport HD.

Juventus – Lazio è l’ottava giornata del campionato di Serie A.  Alle ore 18:00  il match tra Juventus – Lazio. Si gioca per la Serie A  edizione 2017-18. streaming gratis per gli abbonati con Sky Go e Premium Play, app alle quali possiamo accedere con laptop, computer, smartphone e tablet. Entra e Leggi

Patatine fritte, allarme: contengono sostanza killer. Tre aziende non rispettano parametri

in Attualità by

Soprattutto per i patiti degli aperitivi. Sono tra gli snackpiù amati dagli italiani, sconsigliatissime però a chi soffre di colesterolo o di diabete.

Si tratta di una sostanza che si forma a causa delle alte temperature che caratterizzano i processi di frittura, di cottura alla griglia, o nel forno. Il problema non è solo nella linea, che di sicuro non viene aiutata dall’assunzione dello snak, ma pare che le chips contengano una sostanza cancerogena. In sintesi, fanno male al sistema nervoso, possono far venire il cancro e alterano il Dna. Queste reazioni avvengono “all’interno delle complesse ed ancora in parte poco conosciute reazioni di Maillard“.

Ma non sono solo le patatine ad essere incriminate. La comunità europea non impone dei valori per l’acrilammide, ma esistono delle Linee Guida dell’EFSA che indicano dei parametri ben chiari da rispettare e che quindi sarebbe consigliato non superare (1000 mcg/Kg). In linea con le raccomandazioni sono invece le Lays classiche senza glutine, la Patasnack classica senza glutine, e le San Carlo del 1936. “Soddisfa anche l’orecchio con il suo crok godurioso”.

Tra le marche che non hanno superato il test troviamo: Amica Chips Eldorada, Crocchias classiche Terranica, Carrefour classiche. Odori di patata fritta e di olio non pessimo. “Così alla vista: dimensione più piccola che media, faccia color oro carico, cotta e un po’ unta, con alcune rotture. Migliora in bocca: sapore delicatissimo, note di amido che richiamano la patata fresca, untuosità non eccessiva, consistenza croccante, sale molto dosato, sentore di olio senza difetti evidenti, contrariamente a quello che il naso annunciava”.

Venezia shock: Schiacciato dall’armadio mentre gioca in casa: muore bimbo di 4 anni alla festa del compleanno della mamma

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La festa di compleanno in fa­miglia che diventa tragedia, il piccolo Nicolò che si allonta­na dalla cucina, raggiunge la cameretta, apre l’anta di un armadietto, forse cerca di ar­rampicarsi. Il mobile che lo travolge. Provocando un ede­ma cerebrale che nel corso di poche ore, durante la notte, ne causerà il decesso nono­stante il tentativo disperato dei medici dell’ospedale Ca’Foncello di salvargli la vi­ta.

Nicolò Tassan aveva 4 an­ni, era un bambino curioso e vispo. E ben educato, raccon­tano gli amici di famiglia. Abi­tava a Marcon, in un apparta­mento di via Piave 23, insie­me alla mamma, Elena Colo­rio, dipendente di una vetre­ria, il papà Enrico Tassan, che lavora per Sda, il corriere espresso di Poste italiane, e il fratellino più grande, 7 anni. Frequentava la scuola mater­na parrocchiale Maria Bam­bina, e anche lunedì pome­riggio era stato a giocare al parchetto vicino a casa, una zona residenziale nel centro del paese. Poi la cena, a casa, per festeggiare il complean­no della mamma.

Poco dopo le 19 il piccolo Nicolò – come fanno tutti i bambini della sua età – si allontana dalla cu­cina e si infila nella cameret­ta, forse per prendere un gio­co, o fare uno scherzo. È da solo nella stanza, e che cosa sia successo lo si può solo de­durre. Il tonfo e i genitori che accorrono per vedere cosa sia successo. Nicolò è a terra, schiacciato da un piccolo ar­madio che si è rovesciato, ca­duto forse perché il piccolo si è attaccato a un’anta, sbilan­ciandone il peso, forse per­ché ha provato ad arrampi­carsi per giocare, ribaltando­selo addosso. La prima dispe­rata richiesta di aiuto dei genitori è per la vicina di casa, un giovane medico speciali­sta in Chirurgia toracica dell’ospedale dell’Angelo di Mestre.

La donna è a casa, corre dall’altra parte del pia­nerottolo, fa quello che può, in attesa dell’arrivo di medici e infermieri. Negli stessi se­condi parte la telefonata al numero 118.
Davanti al condominio di via Piave 23 arriva l’ambulan­za della Croce Verde di Mar- con, partita dalla sede di via dello Sport, con un infermie­re a bordo. E poco dopo arri­va l’auto medica. Nicolò Tas­san viene immobilizzato, in­tubato e trasferito d’urgenza alla Chirurgia pediatrica dell’ospedale Ca’ Foncello di Treviso, dove i medici prova­no a intervenire, senza riu­scirvi, per asciugare l’edema cerebrale causato dalla cadu­ta e dalla botta presa alla te­sta, provocata dalla caduta dell’armadio.

È quasi l’alba quando si spengono le speranze dei ge­nitori. Ieri mattina la notizia della morte del piccolo era già arrivata in piazza IV No­vembre, ai genitori della scuola materna parrocchiale Maria Bambina, tutti stretti intorno al dolore della fami­glia. Spetterà alle maestre ora trovare le parole giuste per spiegare ai bambini che Nico­lò non sarà più un loro com­pagno di giochi.
Ieri i carabinieri della sta­zione di Marcon e della com­pagnia di Mestre hanno fatto un sopralluogo nell’apparta­mento della famiglia Tassan, hanno raccolto la testimo­nianza dei genitori e della vi­cina di casa, il medico chirur­go che per primo è intervenu­to. Non ci sono dubbi che si sia trattato di un incidente domestico, di cui è stato in­formato anche il pubblico mi­nistero di turno, Carlotta Franceschetti.

Il pm questa mattina, dopo aver letto la relazione dei ca­rabinieri, dovrà decidere se disporre ulteriori accerta­menti. Probabilmente già og­gi don Silvano Filippetto, par­roco di Marcon, incontrerà i genitori, per portare la vici­nanza della comunità. Ieri Matteo Tassan, lo zio del pic­colo Nicolò, ha salutato così su Facebook il nipote: «Quan­do vuoi passa a trovarmi nei miei sogni. Guarderemo Star Wars e Lo Hobbit. Promesso! ».

«Ho perso mio figlio in un atti­mo». Mamma Elena, dal cito­fono di casa non si capacita per quanto avvenuto la sera precedente, nel giorno del suo compleanno, e riesce solo a di­re questo per ricordare il suo Nicolò. Quel Nicolò, che solo fino a qualche minuto prima giocava liberamente con i suoi amichetti e il fratellino più grande nel giardino condomi­nale in via Piave, inserito in una nuova zona residenziale a due passi dal centro di Marcon. Doveva essere una serata di allegria, di spensieratezza, un momento di ritrovo e, inve­ce, è stato l’inizio di un incubo conclusosi con un dramma.

Nessuno si sarebbe mai im­maginato che di lì a poco Nico­lò avrebbe perso la vita dopo un incidente tra le mura dome­stiche. «Una tragedia enor­me», racconta una coppia di amici dei Tassan, «perché so­no brave persone, non merita­vano questo. Hanno un amore indescrivibile per i loro due fi­gli». Poi descrive quel bimbo, che frequentava l’asilo parroc­chiale di Marcon. «Era vivace come un qualsiasi altro suo coetaneo», continua, «ma dav­vero buono. Giocava spesso fuori con gli altri bambini; ve­de, in questo stabile ci si cono­sce tutti, ci sono molti giovani genitori con figli piccoli e il giardino diventa il luogo del passatempo. Mio nipote era stato con Nicolò fino a pochi minuti prima dell’episodio, avevano trascorso parecchio tempo assieme, capitava spes­so. La sera abbiamo saputo di quanto successo; abbiamo vi­sto dapprima l’ambulanza e poi l’automedica, abbiamo in­tuito fosse successo qualcosa di molto grave, altrimenti non arrivano così tanti dottori».
Se la mamma aveva compiu­to gli anni l’altra sera, Nicolò ne aveva fatti 4 da poco. E nella coppia di amici è ancora vivo il ricordo di quella festa.

«Anche  noi avevamo fatto il regalo co­me succede in questi casi», continuano i due, «perché qui funziona così e si organizzano delle feste per stare insieme, specie quando ci sono i bambi­ni». I Tassan abitano in via Pia­ve da tempo e, di conseguen­za, diventa facile essere cono­sciuti da gran parte dei resi­denti della zona. Papà Enrico è dipendente di un’azienda nel ramo delle spedizioni, la mo­glie lavora a Venezia nel setto­re del vetro. Il loro primogeni­to ieri è andato a lezione come un qualsiasi altro giorno, poi­ché frequenta la classe elementare. La notizia della scomparsa del suo fratellino si è sparsa di casa in casa nel cir­condario e non solo, tanto da rimanere sbigottiti per quanto fosse successo; c’è chi lunedì sera ha visto sì l’ambulanza ma non sapeva cosa fosse suc­cesso, altri non si sono neppu­re accorti ma nelle ore succes­sive hanno saputo del dram­ma. La notizia è giunta anche in parrocchia San Giorgio, do­ve Nicolò era iscritto alla scuo­la dell’infanzia. Un istituto ge­stito da laici ma dove il piccolo era ben inserito; in questi gior­ni era presente come sempre ma nessuno vuole commenta­re quanto successo, anche per­ché le notizie ancora fram­mentarie e non si sa bene cosa sia successo né in casa né all’o­spedale nelle ore successive.

«Una bruttissima tragedia», aggiunge don Silvano Filippetto, informato nel pomeriggio dell’accaduto. E della morte del piccolo Nicolò ha avuto no­tizia pure il sindaco di Mar- con, Matteo Romanello: «Esprimo il cordoglio mio e del Comune», dice, «che si stringono attorno alla famiglia in questo momento difficile». Ancora da stabilire la data del funerale, perché prima gli in­quirenti dovranno far luce sull’accaduto e ricostruire tut­ta la vicenda. Di certo, la pre­senza di fedeli all’ultimo salu­to sarà massiccia.

Incidenti dimestici

Quasi 700mila persone – l’11,3%o della popolazione – hanno dichiarato di essere rimasti coinvolti in un incidente domestico nei tre mesi precedenti l’intervista. Nel complesso, si sono verificati 783mila incidenti, con una media di 1,1 incidenti per persona colpita.
■ Donne, anziani e bambini sono le categorie maggiormente a rischio: hanno subìto un incidente negli ultimi tre mesi 15 donne ogni mille (contro 7 ogni mille uomini), 27 ultrasettantaquattrenni e 9 bambini fino a 5 anni ogni mille.
■ Tra le donne, le casalinghe sono una categoria particolarmente a rischio, ogni trimestre 149mila sono coinvolte in un incidente domestico.
■ Più di una persona su due (54,8%) è vittima di una caduta, il 20,2% si è invece ferito mentre sono di poco superiori al 13% i casi di urto o schiacciamento e di ustione; residuali gli incidenti causati da altro tipo di dinamica.
■ Le cadute e le ustioni riguardano soprattutto le donne: 58,9% rispetto a 45,4% degli uomini per le cadute e 16,3% contro 6,4% per le ustioni. Il contrario accade nei casi di incidenti domestici che provocano ferite: 27,6% per gli uomini contro 16,9% per le donne.
■ Nel 76,9% dei casi le cadute vedono coinvolte persone over64 (81% se donne ultra settantacinquenni). I casi di urto o schiacciamento sono più frequenti tra i bambini e i ragazzi tra i 6 e i 17 anni (25,3% tra 6 e 13 anni e 35,1% tra 14 e 17 anni), mentre le vittime di ustione sono più spesso donne delle classi di età centrali (21,2%).

■ L’ambiente più pericoloso della casa è la cucina, dove avvengono il 38% degli incidenti; meno frequentemente gli incidenti si verificano in altri spazi della casa: nell’11,7% dei casi in bagno e nel 10% in camera da letto.
■ Sono i lavori domestici a rappresentare il maggiore rischio per la sicurezza delle persone. Poco meno della metà degli incidenti (45,9%) avviene infatti durante lo svolgimento delle faccende domestiche, mentre è più basso il rischio connesso alle attività del tempo libero, come il gioco o le attività legate al fai da te (rispettivamente, 7,9% e 5,6%).
■ La durata e l’intensità dell’attività domestica determinano una diversa esposizione al rischio di infortuni. La quota di vittime di incidenti aumenta al crescere delle ore dedicate settimanalmente a questo tipo di attività: tra coloro che lavorano in casa più di 30 ore alla settimana hanno subìto un infortunio 21 persone ogni mille (soprattutto donne tra i 45 e i 64 anni).
■ Gli incidenti che colpiscono le persone di 65 anni e oltre, prevalentemente, non sono dovuti ad attività particolarmente pericolose: nel 36,8% dei casi al momento dell’incidente non si stava svolgendo alcuna attività e nel 20,8% si stavano svolgendo attività quali lavarsi, mangiare, vestirsi etc.
■ Gli incidenti occorsi a bambini e ragazzi fino ai 14 anni sono legati invece, in tre casi su quattro (74,6%) ad attività ludico-ricreative.
■ Il 43,3% degli infortunati si è recato a un Pronto soccorso e, nel 7,9% dei casi, l’incidente ha reso necessario un ricovero ospedaliero; un’ulteriore quota di infortunati si è sottoposta a visita medica in un ambulatorio (17,1%) o presso il proprio domicilio (3,6%), mentre un terzo non ha avuto bisogno di assistenza medica.

Donne, anziani e bambini le categorie più a rischio

Quasi 700.000 persone – 11,3 ogni mille – hanno dichiarato di essere rimaste coinvolte in un incidente domestico nei tre mesi precedenti l’intervista. Si tratta, nel complesso, di 783mila incidenti nei tre mesi, con una media di 1,1 incidenti per persona colpita.
Il fenomeno è chiaramente connotato per genere ed età: le donne, gli anziani e i bambini sono le categorie maggiormente a rischio di incidenti domestici.
Il 70,4% di tutti gli incidenti ha come vittima una donna, con un numero di incidenti subìti più che doppio rispetto a quelli che colpiscono gli uomini (551mila incidenti subìti da donne contro 232mila degli uomini). Oltre un terzo degli incidenti (36%) riguarda una persona di 65 anni e più e il 4,5% ha come vittima un bambino sotto i 5 anni.

Anche analizzando i tassi specifici si vede che le categorie di persone più colpite da eventi incidentali tra le mura domestiche sono le donne (15,4 ogni mille contro 7,1 ogni mille uomini) e gli anziani, in particolare gli ultrasettantaquattrenni (27,2 ogni mille). Al crescere dell’età, inoltre, aumentano l’incidenza degli infortuni e le differenze di genere: 32,9 donne di 75 anni e più ogni mille sono state vittime di incidente domestico, il rapporto scende a 18,4 per gli uomini della stessa classe di età. Soltanto nelle età più giovani (bambini e ragazzi fino a 17 anni) i maschi risultano più esposti ad incidenti rispetto alle coetanee. In particolare, la più alta incidenza di incidenti domestici si registra tra i bambini maschi fino a 5 anni (10,1 ogni mille), preceduti soltanto da persone di 75 anni e oltre.
Anche la condizione occupazionale influenza la distribuzione degli incidenti domestici. Le casalinghe sono la categoria più a rischio (19,7 infortunate ogni mille): si stima che ogni trimestre 149 mila restino vittime di un incidente domestico. Gli occupati presentano invece la più bassa incidenza di infortuni (8,3 infortunati ogni mille); tra questi, tuttavia, le donne occupate hanno un rischio di infortunio più che doppio rispetto agli uomini (12,5 ogni mille contro 5,4 degli uomini) anche in considerazione del fatto che, a parità di condizione lavorativa, le donne dedicano abitualmente più ore dei maschi alle attività domestiche.

Dal punto di vista territoriale, la popolazione più colpita è quella del Nord-est, con 15,4 vittime di incidenti ogni mille persone, segue il Sud con 12,2. Le altre ripartizioni presentano invece valori lievemente inferiori alla media: le Isole 10,8 infortunati ogni mille persone e Nord-ovest e Centro rispettivamente 9,5 e 9,1.

La caduta è l’incidente più frequente
Il tipo di incidente più frequente è la caduta – ha riguardato il 54,8% delle persone coinvolte in un incidente nei tre mesi precedenti l’intervista – il 20,2% si è ferito, mentre i casi di urto o schiacciamento e di ustione sono di poco superiori al 13%; sono invece residuali gli incidenti causati da altro tipo di dinamica (come il soffocamento o l’avvelenamento).
Le cadute ricorrono, da sole o in combinazione con altre dinamiche incidentali , nel 58,9% degli incidenti delle donne e nel 45,4% di quelli degli uomini. L’incidenza delle ferite è più alta per gli uomini (27,6% contro 16,9% delle donne), mentre le ustioni sono più ricorrenti per le donne (16,3% contro 6,4% degli uomini). Le differenze di genere sono minori nel caso di urto o schiacciamento (rispettivamente 16,8% per gli uomini e 11,8% per le donne) e per le altre tipologie di incidenti meno frequenti.

Oltre al sesso, anche l’età influenza il tipo di incidente in cui si incorre. Le cadute interessano soprattutto le persone anziane: tra le vittime di incidente di 65 anni e più l’incidenza delle cadute è del 76,9%, percentuale che sale all’81% nel caso di donne ultrasettantacinquenni. I casi di urto o schiacciamento sono più frequenti tra bambini e ragazzi tra i 6 e i 17 anni (25,3% tra 6 e 13 anni e 35,1% tra 14 e 17 anni). Le vittime di ustione sono invece più spesso donne delle classi di età centrali (21,2% ).

Pavimento e scale le principali cause di incidente domestico
La distribuzione degli agenti materiali che hanno causato l’incidente e legata al tipo di infortunio subito. Il pavimento e le scale in muratura sono indicati come causa dell’incidente rispettivamente dal 20,1% e l’11,8% delle persone che hanno subìto almeno un infortunio nei tre mesi precedenti l’intervista. I coltelli provocano l’8,2% degli infortuni e il mobilio il 6,5%. Seguono, con percentuali più basse, sedie e scaletti, pentole, forno, alimenti bollenti e altre strutture edilizie della casa.
Tra le dieci cause che più frequentemente sono all’origine degli infortuni degli uomini non compare alcun elemento riconducibile alle attività di cucina (pentole, forno e alimenti bollenti che insieme provocano il 9,3% degli incidenti delle donne); viceversa, gli attrezzi da lavoro o giardinaggio e alcune strutture della casa (porte, finestre, vetri) sono tra i principali responsabili degli incidenti degli uomini, ma non delle donne.

Le cause di infortunio possono essere analizzate anche in relazione al tipo di incidente cui hanno dato origine.
La tipologia di caduta più frequente è quella che avviene dallo stesso livello del piano di calpestio (41,8% del totale delle cadute). La distribuzione per genere mostra però che per gli uomini la caduta più ricorrente è quella da dislivello (47,4%), in particolare caduta dalle scale (33,8%); le cadute dallo stesso livello sono invece all’origine di oltre il 44% degli infortuni delle donne, dovute per lo più a scivolamenti e inciampi (39,9%) a seguito della perdita di equilibrio o della presenza di ostacoli, di acqua o altri materiali che rendono la pavimentazione sdrucciolevole, come nel caso di docce e vasche da bagno.

Il 53,7% delle ferite è causato da utensili e attrezzi prevalentemente utilizzati per le attività che si svolgono in cucina (elettrodomestici, pentole, forni e fornelli, lame, alimenti bollenti ecc.) e, tra questi, il coltello è all’origine del 40,4% delle ferite. Questa categoria di oggetti appare più pericolosa per le donne: il 67,1% delle ferite delle donne è provocato da utensili di cucina, mentre la percentuale scende al 34,9% per gli uomini. Al contrario, gli strumenti del “fai da te” rappresentano una fonte di rischio di ferita esclusivamente per gli uomini (42,3%).

Oltre i due terzi dei casi di urto o schiacciamento (68,3%) sono da attribuire agli arredi (32%) o ad elementi strutturali della casa quali infissi, porte e finestre o altre parti dell’abitazione (36,3%). Sono invece residuali i casi riconducibili ad altre categorie di oggetti.

Le ustioni sono provocate nella maggioranza assoluta dei casi da alimenti bollenti, forni, fornelli e pentole, che determinano nell’insieme più del 73% delle ustioni; residuali sono invece le ustioni riconducibili ad altri utensili di cucina. La pericolosità degli oggetti legati alla cucina e ai lavori domestici è meno netta per gli uomini per i quali, invece, una quota rilevante di ustioni (circa il 40%) è causata da altro tipo di oggetti (camino, fuochi d’artificio, sigarette ecc.).

La cucina è l’ambiente più pericoloso in casa

I diversi spazi della casa, sia interni che esterni, presentano livelli di pericolosità differenti che dipendono da oggetti, arredi e allestimenti presenti, ma anche dalla loro diversa destinazione d’uso nonché dal tempo che abitualmente si trascorre in questi spazi.

Con il 38% degli incidenti, è la cucina l’ambiente più pericoloso della casa, dove del resto è elevata la concentrazione di elettrodomestici, utensili e prodotti che per forma, materiale o modalità di utilizzo rappresentano un fattore di rischio; seguono il bagno (11,7%) e la camera da letto (10%), mentre sono residuali le quote di incidenti accaduti in altri ambienti dell’abitazione.

La distribuzione degli incidenti per le diverse stanze della casa mostra come il rischio ambientale, legato cioè alle stesse strutture edilizie o alla presenza di particolari arredi e oggetti, sia differente per uomini e donne e si modifichi al variare dell’età.

I luoghi in cui avvengono gli incidenti degli uomini sono più diversificati: il 26,5% si verifica in cucina e uno su dieci circa in un’altra stanza della casa (soggiorno o salone 13,1%; camera da letto 12,7%; bagno 10,3%). Sono più frequenti, rispetto alle donne, gli incidenti in cui incorrono gli uomini in spazi all’aperto o comunque esterni, di pertinenza dell’abitazione: il 14,2% in balcone, terrazzo o giardino e il 7,8% in garage o cantina; per le donne le percentuali scendono rispettivamente a 6,9% e 4,4%. Per alcune fasce di età questi ultimi ambienti sono i più pericolosi: avviene in terrazzo o giardino il 29,4% degli incidenti occorsi a uomini ultrasessantaquattrenni mentre si verifica in cantina o garage il 23,6% degli incidenti in cui sono coinvolti giovani 15- 24enni.
Per le donne è più netta la pericolosità della cucina (43,1% degli incidenti) rispetto agli altri ambienti della casa. Questo è vero in particolare per le donne tra i 25 e i 64 anni per le quali la cucina rappresenta l’ambiente in cui avviene la maggioranza assoluta degli incidenti (54,2%).
Per i bambini e i ragazzi fino a 14 anni di entrambi i sessi l’ambiente più rischioso è invece il salone (o soggiorno) – ossia lo spazio della casa dedicato verosimilmente al tempo libero e al gioco – in cui si concentrano il 28,5% degli incidenti dei maschi e il 38,4% di quelli delle femmine.

Più rischi per chi svolge lavoro domestico
Tra le attività che si svolgono abitualmente in casa sono i lavori domestici quelli più a rischio per la sicurezza delle persone. Poco meno della metà degli incidenti (45,9%) avviene infatti durante lo svolgimento delle faccende domestiche, mentre è di gran lunga più basso il rischio connesso alle attività del tempo libero, come il gioco o il bricolage, che hanno causato incidenti solo nel 7,9% dei casi per quanto riguarda il gioco, e nel 5,6% per le attività legate al fai da te.
La distribuzione per genere delle attività associate agli incidenti domestici riflette la tradizionale divisione dei ruoli tra uomini e donne. Più della metà degli incidenti occorsi alle donne – più spesso e più a lungo impegnate nella gestione e nella cura della casa – avviene durante lo svolgimento dei lavori domestici e la percentuale sale al 70,4% fra i 25 e i 64 anni; per gli uomini il rapporto è invece di uno su quattro. Viceversa, sono quasi esclusivamente gli uomini a ferirsi durante il bricolage e le riparazioni del “fai da te” (14,9% degli uomini contro 0,7% delle donne), mentre la percentuale di quanti si infortunano giocando o facendo altre attività ricreative (14,9%) è tre volte superiore rispetto a quella delle donne (4,9%).

La durata e l’intensità dell’attività domestica determinano, inoltre, una diversa esposizione al rischio di infortuni. La quota di vittime di incidenti aumenta al crescere delle ore dedicate settimanalmente a questo tipo di attività; tra coloro che lavorano in casa più di 30 ore alla settimana hanno subìto un infortunio 21 persone ogni mille (soprattutto donne tra i 45 e i 64 anni). La media delle ore impiegate in attività domestiche da persone che hanno subìto incidenti domestici è, inoltre, sistematicamente più alta di quella relativa al totale della popolazione di 14 anni e più. Anche l’intensità dell’attività condiziona l’incidentalità: sono rimaste vittime di incidenti domestici 29,1 persone ogni mille fra quelle che hanno dichiarato di aver svolto lavoro domestico caratterizzato da attività fisica pesante; sono invece 10,1 ogni mille fra quanti hanno svolto una

attività a scarsa intensità. Questa relazione è meno netta per le persone più anziane, per le quali anche ad attività domestiche meno pesanti corrispondono quote significative di incidentati (28,6 ogni mille per le donne e 14,4 ogni mille per gli uomini).

Il rischio di rimanere vittima di incidenti in casa non è legato solo alla pericolosità delle attività che si compiono. Alcune categorie di persone – soprattutto anziani e bambini – mostrano una esposizione al rischio di incidente indipendente dallo svolgimento di attività potenzialmente pericolose.

Continua

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